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1、第三章 局部血液循环障碍,病理学教研室 刘鲁英,2014年03月,局部血液循环,量,质,壁,第一节 充血和淤血,局部组织血管内血液含量增多,一、动脉性充血（hyperemia）,器官或组织因动脉输入血量增多而发生的充血,主动性充血,生理性充血,病理性充血,1、炎症性充血,2、减压后充血,害羞、生气、饱食,充血的病理变化,【大体观察】 体积增大、颜色鲜红、温度升高,【镜下观察】 局部细动脉及毛细血管扩张充血,充血的后果,炎症性充血有助于血管中液体和细胞成分的渗出，有积极的防御作用,【利】,【弊】,病变血管,二、淤血,器官或局部组织静脉血液回流受阻，血液瘀积于小静脉和毛细血管内，又称静脉性充血。,
2、被动性充血 局部 全身,（一）原因,静脉受压 肿瘤、妊娠、肠疝嵌顿、肠套叠、肠扭转、肝硬化 静脉腔阻塞 血栓形成、栓子 心力衰竭 左心衰竭时，肺静脉压增高，造成肺淤血 右心衰竭时，引起全身淤血,（二）病理变化,【大体观察】 受累器官体积增大，被膜紧张，颜色暗红，温度降低 切面：湿润、血液量多,【镜下观察】 组织内细静脉、毛细血管扩张，充满血液，有时伴有周围组织水肿,（三）后果,淤血性水肿、漏出性出血-含铁血黄素沉积 实质细胞变性、萎缩、甚至发生坏死 慢性淤血，间质纤维组织增生-淤血性硬化 侧支循环建立-静脉曲张,（四）肺淤血,【镜下观察】 肺泡壁毛细血管扩张，肺泡壁变厚 可伴肺泡间隔水肿，部分
3、肺泡腔内充满水肿液及出血 【大体观察】 肺体积增大，暗红色，切面流出泡沫状红色血性液体 【临床表现】 气促、缺氧、发绀，咳出大量浆液性粉红色泡沫痰等,急性肺淤血,慢性肺淤血,【镜下观察】 间质纤维组织增生-肺泡壁变厚； 肺泡腔内出现-心衰细胞 心衰细胞：含有含铁血黄素颗粒的巨噬细胞,【大体观察】 肺褐色硬化,（五）肝淤血,急性肝淤血,【镜下观察】 小叶中央静脉和肝窦扩张充满红细胞 严重时小叶中央肝细胞萎缩、坏死 【大体观察】 肝脏体积增大，呈暗红色,慢性肝淤血,【镜下观察】 肝小叶中央肝窦高度扩张、淤血、出血 肝细胞萎缩，甚至坏死消失 肝小叶周边部肝细胞脂肪变性-靠近肝小动脉，缺氧程度较轻,【
4、大体观察】槟榔肝（nutmeg liver）,长期慢性肝淤血,【镜下观察】 肝小叶中央肝细胞萎缩消失，网状纤维塌陷后胶原化，肝窦旁的贮脂细胞（Ito cells）增生，合成胶原纤维增多，加上汇管区纤维结缔组织的增生，致使整个肝脏的间质纤维组织增多 【大体观察】 淤血性肝硬化,第二节 出血,hemorrhage -血液从血管或心腔逸出,一、病因和发病机制,（一）破裂性出血,血管机械性损伤-割伤、刺伤、弹伤 血管壁或心脏病变-心肌梗死、动脉瘤 血管壁周围病变侵蚀-溃疡、结核等 静脉破裂-肝硬化食管下静脉破裂 毛细血管破裂-组织损伤等,（二）漏出性出血,毛细血管和毛细血管后静脉通透性增加，血液经扩大
5、的血管内皮细胞间隙和受损的基底膜漏出于血管外，称为漏出性出血,血管损害-缺氧、中毒、感染维生素C缺乏 血小板减少或血小板功能障碍 凝血因子缺乏-常见血友病和肝脏病,二、病理变化,内出血：发生于体内 -积血和血肿 外出血：发生于体表、黏膜表面 -鼻衄 -咯血 -呕血 -便血 -尿血 -瘀点、瘀斑、紫癜,【大体观察】 新鲜出血呈红色，陈旧性出血呈棕黄色 【镜下观察】 出血的组织内可见红细胞、巨噬细胞， 巨噬细胞内可见红细胞和含铁血黄素 组织内有游离的含铁血黄素,三、后果,出血对机体的影响取决于： 出血的类型 出血的量 出血的速度 出血的部位,第三节 血栓形成,Thrombosis 血栓形成，在活体
6、的心脏和血管内，血液发生凝固或血液中某些有形成份凝集形成固体质块的过程 Thrombus 血栓,形成的固体质块,一、血栓形成的条件和机制,血小板活化,凝血因子激活,心血管内皮细胞损伤 血流状态改变 血液凝固性增加,血液凝固,（一）心血管内皮细胞的损伤,内皮细胞抗凝作用促凝作用,心血管内膜的损伤 血栓形成的最重要和最常见的原因,内皮细胞损伤,内皮下胶原暴露,激活血小板和凝血因子,内源性凝血,释放组织因子,激活凝血因子,外源性凝血,血小板活化,血小板粘集堆进一步增大、收缩，变为不可逆性血小板融合团块，成为血栓形成的起始点,【常见疾病】 风湿性和感染性心内膜炎 心肌梗死区的心内膜 严重动脉粥样硬化斑
7、块溃疡 创伤性或炎症性动静脉损伤部位 缺氧、休克、败血症和细菌毒素引起全身广泛的内皮损伤-DIC,（二）血流状态的改变,轴流,【常见疾病】 静脉血栓 心力衰竭、久病和术后卧床患者，下肢深静脉和盆腔静脉血栓 大隐静脉曲张的静脉内血栓 动脉血栓 二尖瓣狭窄时的左心房 动脉瘤内 血管分支处,静脉比动脉发生血栓多,静脉血栓多见的原因 静脉内有静脉瓣，静脉瓣膜处的血流不但缓慢，而且出现漩涡，因而静脉血栓形成常以瓣膜处为起始点； 静脉不似动脉那样随心搏动而舒张，其血流有时甚至可出现短暂的停滞； 静脉壁较薄，容易受压； 血流通过毛细血管到达静脉后，血液的粘性有所增加,（三）血液凝固性增加,血液中血小板和凝血
8、因子增多，或纤维蛋白溶解系统活性降低，导致血液的高凝状态,遗传性高凝状态 主要是第因子基因突变 获得性高凝状态 广泛转移的晚期恶性肿瘤，癌细胞释放出促凝因子 严重创伤、大面积烧伤、大手术后或产后导致大失血-血液浓缩 妊娠高血压综合征、高脂血症、冠状动脉粥样硬化、吸烟和肥胖症等,完整的血栓分三部分 起始部（头部）-白色 【白头】 躯干部（体部）-红白相间【花身】 结束部（尾部）-红色 【红尾巴】,二、血栓形成的过程,白头,花身,红尾巴,三、血栓的类型和形态,白色血栓 混合血栓 红色血栓 透明血栓,1、白色血栓（血小板血栓）,心瓣膜闭锁缘上的白色血栓,【镜下观察】 血小板-珊瑚状小梁 白细胞-位于
9、血小板小梁边缘 纤维素-形成网眼,【大体观察】 层状血栓-粗糙干燥圆柱状，与血管壁粘连，有时可辨认出灰白色与红褐色相间的条纹状结构,2、混合血栓,【大体观察】 球形血栓-发生于左心房内的血栓，由于心房的收缩和舒张，混合血栓呈球状,二尖瓣狭窄,室壁瘤,混合血栓,【镜下观察】 血小板-珊瑚状小梁 白细胞-位于血小板小梁边缘 纤维素-形成网眼 多量红细胞-网眼内,3、红色血栓,死后血凝块,静脉内血栓,【镜下观察】 与凝血过程相似，全血凝固 纤维蛋白网眼内充满血细胞，其细胞比例与正常血液相似，绝大多数为红细胞和呈均匀分布的少量白细胞,4、透明血栓,毛细血管内,纤维蛋白,弥漫性血管内凝血（DIC）,四、
10、血栓的结局,软化、溶解、吸收 小血栓：溶解、吸收 大血栓：软化、脱落-栓塞 机化、再通 钙化,血栓机化和再通模式图,冠状动脉血栓形成并钙化,五、血栓对机体的影响,阻塞血管 栓塞（见第四节） 心瓣膜变形 广泛性出血,利,弊,堵塞裂口、止血 阻遏细菌扩散 加固管壁,部位、大小、类型、程度、有无侧枝循环建立,第四节 栓塞,Embolism 在循环血液中出现的不溶于血液的异常物质，随血流运行阻塞血管腔的现象称为栓塞。 Embolus 阻塞血管的异常物质称为栓子。,脱落的血栓碎片或节段 罕见的为脂肪滴、空气、羊水和肿瘤细胞团等,一、栓子的运行途径,静脉系统及右心栓子 主动脉系统及左心栓子 门静脉系统 交
11、叉性栓塞 逆行性栓塞,血流方向,二、栓塞的类型及对机体的影响,血栓栓塞 脂肪栓塞 气体栓塞 羊水栓塞 其他栓塞,（一）血栓栓塞,栓塞最常见的原因,【病例一】 男，70岁，半月前因心肌梗死入院，入院后一直卧床，经治疗病情稳定。出院时，突发呼吸困难，呼吸心跳停止。,骑跨性血栓,【概念】 由血栓或血栓的一部分脱落引起的栓塞称为血栓栓塞（thromboembolism）,【栓子来源】 下肢膝以上的深部静脉，特别是腘静脉、股静脉和髂静脉 偶可来自盆腔静脉或右心附壁血栓 【后果】 取决于栓子的大小、栓子的数量、心肺功能状态,1、肺动脉栓塞,【部位】 肺下叶肺动脉小分支 【后果】 无严重后果-双重血供 肺已
12、有严重的瘀血，肺循环内压升高，使支气管动脉供血受阻，可引起肺组织的出血性梗死,中、小栓子,【部位】 肺动脉主干或大分支-骑跨性栓塞 【后果】 呼吸困难、发绀、休克等症状，严重者可因急性呼吸循环衰竭死亡（猝死）,大栓子,【部位】 肺动脉多数小分支 【后果】 右心衰竭-猝死,多量小栓子,肺动脉主干或大分支栓塞时，肺动脉内阻力急剧增加，造成急性右心衰竭；同时肺缺血缺氧，左心回心血量减少，冠状动脉灌流量不足导致心肌缺血 肺栓塞刺激迷走神经，通过神经反射引起肺动脉、冠状动脉、支气管动脉和支气管平滑肌的痉挛，致急性右心衰竭和窒息； 血栓栓子内血小板释出5-HT及血栓素A2，亦可引起肺血管的痉挛，故新鲜血栓
13、栓子比陈旧性血栓栓子危害性大。,肺动脉栓塞引起猝死的机制,【栓子来源】 80%来自左心 80%来自左心 罕见有来自腔静脉的栓子，通过房间隔缺损进入左心，发生交叉性栓塞 【部位】 下肢、脑、肠、肾和脾 【后果】-梗死,2、体循环动脉栓塞,（二）脂肪栓塞,【病例二】 男，30岁，因车祸股骨骨折入院，入院后突发呼吸困难，死亡。,【概念】 循环血流中出现脂肪滴阻塞小血管，称为脂肪栓塞,【运行途径】 脂肪栓子从静脉入右心，再到达肺 直径大于20m的脂滴栓子引起肺动脉分支、小动脉或毛细血管的栓塞； 直径小于20m的脂滴栓子可通过肺泡壁毛细血管经肺静脉至左心达体循环的分支，引起全身多器官的栓塞，最常阻塞脑的
14、血管。,脑水肿和血管周围点状出血,（三）气体栓塞,【概念】 大量空气迅速进入血循环或原溶于血液内的气体迅速游离，形成气泡阻塞心血管，称为气体栓塞,观察右心房，可见大量的气泡,1、空气栓塞,可见大量气泡逸出,将心脏放入水中， 剪开右心房,【原因】 静脉损伤破裂 头颈、胸壁和肺的损伤 正压静脉输液 人工气胸、气腹误伤静脉 分娩或流产 子宫强烈收缩，可将空气挤入子宫壁破裂的静脉窦内,【原因】沉箱病、潜水员病 从高气压环境迅速进入常压或低气压环境原来溶于血液、组织液和脂肪组织的气体包括氧气、二氧化碳和氮气迅速游离形成气泡氮气在体液内溶解迟缓氮气栓塞,2、减压病,【病例三】 女，28岁，足月分娩，顺产一
15、男婴，产后突发大出血，死亡。,（四）羊水栓塞,羊水栓塞,肺小动脉和毛细血管内有羊水的成分，包括角化鳞状上皮、胎毛、胎脂、胎粪和粘液,（五）其他栓塞,肿瘤、细菌、血吸虫卵、异物等,第五节 梗死,infarction 器官或局部组织由于血流中断导致缺氧而发生的缺血性坏死，称为梗死,动脉阻塞血流中断梗死 静脉阻塞局部血流停滞、缺氧梗死,一、梗死形成的原因,血栓形成 动脉栓塞 动脉痉挛 血管受压闭塞,血管腔阻塞,二、影响梗死形成的因素,供血血管的类型 双重血供：肺、肝、前臂和手 局部组织对缺血的敏感程度 神经细胞心肌细胞骨骼肌、纤维组织 贫血、心功能不全 血流阻断发生的速度 建立侧枝循环,血流中断,必
16、要条件,三、梗死的形态特征,梗死灶的形状 与受阻动脉的供血范围一致 梗死灶的质地 坏死的类型 梗死灶的颜色 病灶内的含血量 多暗红色-出血性梗死、红色梗死 少灰白色-贫血性梗死、白色梗死,四、梗死的类型,贫血性梗死 出血性梗死 败血性梗死,梗死灶内含血量多少,有无合并细菌感染,梗死灶,充血出血带,纤维素性渗出物,暗红黄褐色消失,灰白色,肿胀 表面下陷 机化,1、贫血性梗死,液化性坏死,结局：胶质瘢痕,107,2、出血性梗死,【大体观察】梗死灶呈红色（红色梗死）,肺出血性梗死,【肺的血管】 肺动脉：功能血管 支气管动脉：营养血管 肺动脉阻塞后，肺组织由支气管动脉供应营养，受累部位表现为功能消失，而不发生梗死,【过程】 严重肺瘀血肺静脉、毛细血管压力
