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1、1,硝酸酯类药物静脉应用策略,二一四年三月,2,3,硝酸甘油片 0.5mg*100片 单硝酸异山梨酯片（欣康）20mg*48片 硝酸异山梨酯片 5mg*100片 单硝酸异山梨酯缓释片（依姆多）60mg*7片,4,硝酸甘油注射液 5mg:1ml 单硝酸异山梨醇酯氯化钠注射液（欣康）20mg:100ml,5,一、硝酸酯类药物静脉制剂的临床应用,二、硝酸酯类药物不同的静脉制剂,三、硝酸酯类药物静脉应用剂量及方法,四、硝酸酯类药物静脉应用相关问题,6,7,8,9,10,11,一、硝酸酯类药物静脉制剂的临床应用,硝酸酯类药物通过提供外源性一氧化氮(NO)分子而起到扩张静脉、小动脉(管径0.31mm )、
2、冠状动脉(冠脉)作用。 促进合成前列环素(PGI2)、抑制血栓素A2(TXA2)、增加血小板内环磷酸鸟苷(cGMP)浓度，起到抗血小板聚集及阻断血小板活性作用。 抑制血管平滑肌增殖、延缓心室肥厚及心室腔扩张，改善心室重构。,12,硝酸酯类药物静脉应用适应症,急性冠脉综合征(ACS) 急性心衰或慢性心衰加重期 高血压急症 冠脉旁路移植术(CABG)围手术期或经皮冠脉造影或介入术中,13,急性冠脉综合征,急性ST段抬高型心肌梗死 非ST段抬高型心肌梗死 不稳定性心绞痛,抗心肌缺血药物,14,心房除极,心室除极,心室复极早期,心室复极晚期,15,改善急性心肌缺血的机制,1、硝酸酯类药物具有血管扩张作
3、用，通过减轻左室前负荷，降低左室舒张末期容量，使心肌氧耗量下降;,2、扩张外周动脉作用，降低左室后负荷,3、扩张冠脉的心外膜血管、病变区及非病变区的冠脉和侧支血管，使血液易从心外膜向心内膜缺血区流动,16,在临床常用剂量范围内，不引起微动脉(管径在0.3mm以下 )扩张。,冠脉窃血,17,在ACS治疗中的定位,改善缺血相关症状 ：硝酸酯类首选治疗措施 缩小心肌梗死面积,18,ACS时应用指征,ACS起初发病48h内为控制心肌缺血，或为控制合并存在的高血压、心衰需要持续静脉应用硝酸酯。 症状缓解后12-24h可停止静脉用药,19,ACS时硝酸酯类应用注意事项,(1)处理好硝酸酯类药物与其他抗心肌
4、缺血药物的关系,20,ACS时硝酸酯类应用注意事项,(1)处理好硝酸酯类药物与其他抗心肌缺血药物的关系,硝酸酯类药物与受体阻滞剂均为抗心肌缺血的首选药物，ACS时硝酸酯类药物与受体阻滞剂常联合应用，如合用出现低血压等不能耐受情况时，应优先保留受体阻滞剂，停用硝酸酯类药物。,21,ACS时硝酸酯类应用注意事项,因受体阻滞剂既可改善缺血症状又可改善预后，而硝酸酯类药物主要用于改善症状，尚无改善心血管预后的证据。 如果已经使用了受体阻滞剂、硝酸酯类药物，仍有心绞痛发作，或考虑为痉挛性心绞痛时可选用钙拮抗剂,(1)处理好硝酸酯类药物与其他抗心肌缺血药物的关系,22,ACS时硝酸酯类应用注意事项,(2)
5、下壁、右室心肌梗死时慎用硝酸酯类药物,下壁、右室心肌梗死患者常因右室功能障碍，而致左室舒张末期容量减少，出现低血压，硝酸酯类药物的血管扩张作用易致左室前负荷进一步下降，加重低血压状态，不宜使用。但如出现血压升高伴心肌缺血相关症状或心衰时，在严密监测下可应用硝酸酯类药物,23,硝酸酯类药物静脉应用适应症,急性冠脉综合征(ACS) 急性心衰或慢性心衰加重期 高血压急症 冠脉旁路移植术(CABG)围手术期或经皮冠脉造影或介入术中,24,急性心衰或慢性心衰加重期,改善心衰的作用机制,硝酸酯类药物通过扩张静脉，降低心室舒张末期压，降低前负荷; 扩张阻力血管，降低后负荷，被广泛用于心衰的治疗。,25,急性
6、心衰或慢性心衰加重期,定位,硝酸酯类药物静脉应用是首选治疗措施。 硝酸酯类药物静脉应用后一旦血流动力学状态稳定，应转向能够改善心血管预后的受体阻滞剂、转换酶抑制剂治疗以及基础疾病本身的治疗。 如病情需要可辅以口服的硝酸酯类、利尿剂、洋地黄类药物等改善血流动力学状态和症状的治疗,26,急性心衰或慢性心衰加重期,应用指征,ACS、缺血性心肌病、心肌病(扩张性、围产期心肌病、酒精中毒性等)、瓣膜病(以瓣膜反流为主的)、高血压等合并的急性左心衰或慢性心衰急性加重期。,27,急性心衰或慢性心衰加重期,控制心衰时注意事项,(1)硝酸酯类药物与硝普钠的选择：硝酸酯类药物与硝普钠作为血管扩张剂均为控制急性左心
7、衰的首选药物之一。但不建议硝普钠用于冠心病所致心衰。,28,急性心衰或慢性心衰加重期,控制心衰时注意事项,硝普钠因扩张微动脉作用，应用后主要使非缺血区的微动脉扩张，由此造成冠脉血流流向非缺血区，形成冠脉“窃血”现象。,29,急性心衰或慢性心衰加重期,控制心衰时注意事项,急性心肌梗死患者应用硝普钠后导致病死率升高; 此外硝普钠还可产生羟自由基及过氧亚硝酸根而致脂质过氧化，出现细胞水平的毒性作用; 肝肾功能不全患者由于硝普钠代谢及清除受到影响，易致氰化物蓄积,30,急性心衰或慢性心衰加重期,控制心衰时注意事项,硝普钠良好的扩张动脉及静脉作用，降压作用明确，可用于高血压伴急性左心衰的患者。 硝酸酯类
8、药物主要用于冠心病合并心衰的患者。 适用于不伴有血压升高的心衰患者，如扩张性心肌病等。,31,急性心衰或慢性心衰加重期,控制心衰时注意事项,对于严重二尖瓣狭窄、肥厚性梗阻性心肌病、限制性心肌病、心包填塞等心室充盈受限的疾病、重度主动脉瓣狭窄以及以右心衰为主的心衰发作，硝酸酯类血管扩张剂易致低血压，应慎用,32,33,硝酸酯类药物静脉应用适应症,急性冠脉综合征(ACS) 急性心衰或慢性心衰加重期 高血压急症 冠脉旁路移植术(CABG)围手术期或经皮冠脉造影或介入术中,34,高血压急症,概念,高血压急症是指血压明显升高(180/120 mmHg)伴靶器官损害的一组临床综合征。,35,高血压急症,静
9、脉给予硝酸甘油、硝酸异山梨酯在高血压急症中降压起效迅速、疗效明确。但硝酸酯类药物扩张外周动脉的作用相对较弱，呈剂量依赖性，且存在个体差异，故需要监测血压，逐渐调整剂量，直至达到目标血压。对于ACS、心衰合并高血压者较为适宜。,36,高血压急症,硝酸酯类药物可引起颅内压升高，降低脑组织灌注压，不建议用于出血性或缺血性卒中伴高血压患者。对于其他非ACS相关的高血压急症，应优先使用指南推荐的其他降压药物。,37,硝酸酯类药物静脉应用适应症,急性冠脉综合征(ACS) 急性心衰或慢性心衰加重期 高血压急症 冠脉旁路移植术(CABG)围手术期或经皮冠脉造影或介入术中,Coronary Artery Byp
10、ass Grafting,38,CABG围手术期和经皮冠脉造影或介入术中的应用,39,CABG围手术期和经皮冠脉造影或介入术中的应用,CABG围手术期心肌缺血是严重的并发症之一，与围手术期心肌梗死和心律失常密切相关，也是决定患者术后转归的关键因素。围手术期因麻醉、气管插管、手术创伤、应激、局部炎症反应、冠脉和桥血管痉挛等均可导致心肌氧供需失衡、血压升高。,40,CABG围手术期和经皮冠脉造影或介入术中的应用,40%的CABG术后死亡是由于心肌缺血导致的。CABG围手术期高血压发生率为33%-61%。静脉硝酸酯类可用于控制围手术期高血压、心肌缺血。,41,CABG围手术期和经皮冠脉造影或介入术中
11、的应用,冠脉内注射硝酸酯类药物后若狭窄迅速明显减轻或消失，提示由冠脉痉挛所致;若狭窄更加严重，提示其为动脉粥样硬化病变所致。因为硝酸酯类药物扩张了正常冠脉，使原有狭窄显得更加严重,42,一、硝酸酯类药物静脉制剂的临床应用,二、硝酸酯类药物不同的静脉制剂,三、硝酸酯类药物静脉应用剂量及方法,四、硝酸酯类药物静脉应用相关问题,43,硝酸酯类药物不同的静脉制剂,合理剂型应具备如下特点：,迅速起效并达到稳态;不易引起心动过速; 不易引起低血压;半衰期较短，方便调节。 硝酸甘油及硝酸异山梨酯静脉制剂具有上述特征,44,硝酸酯类药物不同的静脉制剂,45,硝酸酯类药物不同的静脉制剂,5-单硝酸异山梨酯口服无
12、肝脏首关清除效应，口服生物利用度100%。静脉滴注的起效、达峰和达稳态时间明显迟于同等剂量的口服制剂，静脉推注虽可明显加快起效时间，但可造成血流动力学的急剧变化和难以预计的后期药物蓄积效应。,46,硝酸酯类药物不同的静脉制剂,5-单硝酸异山梨酯静脉制剂起效缓慢，药物作用滞后，不利于剂量的调节。连续静脉给药需近24h才能达到稳态浓度; 血药浓度不断升高，有潜在药物蓄积和产生低血压的危险;半衰期长，一旦产生副作用，很难通过调整剂量来改善。,47,硝酸酯类药物不同的静脉制剂,因此，从药代动力学及用药经济学角度5-单硝酸异山梨酯静脉剂型缺乏合理性，应予以摈弃。欧美国家亦无该剂型 。,48,硝酸酯类药物
13、不同的静脉制剂,硝酸酯类静脉制剂特点,硝酸酯为脂溶性物质，为生产成稳定的注射液常需要特殊的生产工艺或助溶剂，常用的助溶剂有无水乙醇、丙二醇等。 不同厂家的生产工艺不同，使用助溶剂的种类及含量不同。 不同厂家生产的硝酸酯制剂渗透压亦不同。 不含助溶剂且为等张溶液的硝酸酯类制剂临床应用更便捷且安全。,49,一、硝酸酯类药物静脉制剂的临床应用,二、硝酸酯类药物不同的静脉制剂,三、硝酸酯类药物静脉应用剂量及方法,四、硝酸酯类药物静脉应用相关问题,50,硝酸酯类药物静脉应用剂量及方法,（一）硝酸酯类药物初始应用,指正常血压者用药后血压较基线下降10%，高血压者用药后血压较基线下降30%，但收缩压不能低于
14、90 mmHg。应用过程中应密切监测血压及心率，尤其是初次使用硝酸酯类药物者，避免出现明显低血压。,血压效应,51,硝酸酯类药物静脉应用剂量及方法,（二）硝酸酯类药物静脉应用剂量,硝酸甘油：起始剂量510g/min，每3 5分钟以510g/min的步距递增剂量，剂量上限一般不超过200g/min。硝酸甘油注射剂经导管冠脉内注射，常用剂量为200g/次。若冠脉痉挛持续存在，可以持续静脉滴注。,52,硝酸酯类药物静脉应用剂量及方法,（二）硝酸酯类药物静脉应用剂量,硝酸异山梨酯：初始剂量12mg/h，根据个体需要每5l5分钟以1mg/h的步距调整剂量，剂量上限一般不超过810mg/h。硝酸异山梨酯经
15、导管冠脉内注射剂量为2mg/次。,53,硝酸酯类药物静脉应用剂量及方法,对于心衰伴有血压升高者，静脉硝酸酯类药物剂量一般较大。大多数患者在上述剂量范围内可以缓解症状。个别患者可能需要更大剂量的硝酸酯类药物。,54,硝酸酯类药物静脉应用剂量及方法,文献报道硝酸甘油最大剂量可用至640g/min，硝酸异山梨酯最大用至50mg/h。紧急时，为迅速改善血流动力学状态，有报道可以静脉推注硝酸异山梨酯12mg/次，继之持续静脉滴注,55,硝酸酯类药物静脉应用剂量及方法,（三）静脉用药持续时间,1、硝酸酯类药物静脉应用目的是为了迅速控制心肌缺血、稳定血流动力学状态、改善症状，一旦病情稳定，应逐渐减少静脉用量
16、，过渡至口服药物控制。,56,硝酸酯类药物静脉应用剂量及方法,（三）静脉用药持续时间,2、控制心肌缺血时，一般在病情稳定后1224h逐渐停用。,57,硝酸酯类药物静脉应用剂量及方法,（三）静脉用药持续时间,3、控制心衰时，一般在病情稳定后2448h逐渐停用。在减量或停止静脉用药后病情反复，常需重新静脉用药，同时调整口服用药，直至病情稳定。,58,硝酸酯类药物静脉应用剂量及方法,（三）静脉用药持续时间,4、用于控制血压时，一旦血压控制达到靶目标，口服药物已经起效时，即可停用静脉药物，转为口服药物进一步控制血压。,59,硝酸酯类药物静脉应用剂量及方法,(四)停止静脉用药,静脉用药时间越长、剂量越大，停止静脉用药时应逐渐减少剂量，避免出现症状反跳。一般硝酸甘油减量至5g/min、硝酸异山梨酯减量至1mg/h时可停用。,60,一、硝酸酯类药物静脉制剂的临床应用,二、硝酸酯类药物不同的静脉制剂,三、硝酸酯类药物静脉应用剂量及方法,四、硝酸酯类药物静脉应用相关问题
