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1、胸部体格检查 谭仕碧,胸部 区域,胸廓组成,第七章 胸部检查 重点是肺、胸膜、心脏及血管检查。温暖。暴露。检查应从前胸部开始，然后再检查两侧胸部及背部，全面系统地按视诊、触诊、叩诊和听诊的顺序进行。 第一节 胸部体表标志及分区 一、骨骼标志 1胸骨角 与第二肋软骨相连，平心房上缘，气管分叉，第5胸椎水平。 2肋骨与肋间隙 3肩胛下角 平第七或第八肋骨 4脊柱棘突 以第七颈椎最为突出,肋骨,12对，1-7分别与胸骨相连,8-10肋骨与三个联合到一起的肋软骨连接后再与胸骨相连,11-12肋骨-浮肋,肋间隙：,腹上角：,（胸骨下角）,由7-10肋软骨与胸骨下端构成,70-1100 角度与呼吸、体形有
2、关,标志：,肝左叶、胃、胰腺,剑突：,肩胛骨： 肩胛下角（第7或第8肋骨水平） 脊突： 后正中线标志；第七 颈椎棘突-计数胸椎标志 肋脊角：第12肋骨与脊柱构成夹角,二、胸部分区 1胸骨上窝 2锁骨上窝 3锁骨下窝 4腋窝 5腹上角 6. 肩胛上区 7肩胛区 8肩胛间区 9肩胛下区 10. 肋脊角,三、胸部体表标志线 1前正中线 2锁骨中线 3腋前线 4腋后线 5腋中线 6肩胛线 7后正中线。,自然陷窝,锁骨下窝,锁骨上方的凹陷处 相当于二肺尖的上部,锁骨下方的凹陷处 下方为第三肋骨,胸骨柄上方的凹陷处 气管位于其后,上肢内侧与胸壁相连的凹陷处,为肩胛冈以上区域，上外界为斜方肌,二肩胛下角连线
3、至十二胸椎之间区域,肩胛骨内缘之间的区域,解剖区域,垂直线标志,前正中线,锁骨中线,胸骨线,胸骨中线,锁骨中点向下的垂线,沿胸骨边缘与前正中线平行的垂线,腋中线,腋前线,腋后线,腋窝前皱壁沿前侧胸壁向下的垂直线,腋窝后皱壁沿后侧胸壁向下的垂直线,腋窝顶端于腋前线和腋后线之间向下的垂直线,肩胛线,后正中线,脊柱中线,双臂下垂时通过肩胛下角与后正中线平行的垂直线,第二节 胸壁、胸廓与乳房 一、胸壁 1胸壁静脉 上腔静脉或下腔静脉回流受阻建立侧支循环时，胸壁静脉可充盈或曲张。在哺乳期，女性乳房附近的皮下静脉可较明显。 2皮下气肿 用手按压皮肤或听诊器加压听诊有握雪感或捻发感。见于肺、气管、胸膜受伤或
4、病变，产气杆菌感染或气胸穿刺。 3胸壁压痛 炎症、肿瘤浸润、肋软骨炎、肋间神经痛、带状疱疹、肋骨骨折等。胸骨压痛或叩击痛白血病患者。,二、胸廓,（一）正常胸廓 前后径与横径之比约为11.5，小儿和老年人前后径略小于或等于横径。 （二）异常胸廓 1桶状胸 见于慢性阻塞性肺气肿及支气管哮喘发作，亦见于一部分老年人及矮胖体型的人。 2扁平胸 见于瘦长体型者，也可见于慢性消耗性疾病，如肺结核等。 3佝偻病胸 鸡胸 。 佝偻病串珠。肋膈沟。 漏斗胸 。 见于佝偻病,扁平胸,桶状胸,鸡胸,4脊柱畸形所引起的胸廓变形 脊柱前凸多发生在腰椎。脊柱后凸多发生在胸椎，常见于胸椎结核、强直性脊柱炎、老年人、骨质软化
5、症。脊椎侧凸见于胸椎疾患、长期姿势不正或发育畸形。 5. 胸廓一侧或局限性变形 局限性胸壁隆起见于心脏肥大、大量心包积液、主动脉瘤、胸内或胸壁肿瘤、胸壁炎症、皮下气肿等.肋骨软骨炎有一个或多个菱形痛性较硬包块，疼痛可持续数周至数月。肋骨骨折时，骨折部位局部突起，骨摩擦音。一侧胸廓膨隆见于一侧大量胸腔积液、气胸、液气胸、胸内巨大肿物等。一侧或局限性胸廓凹陷多见于肺不张、肺萎缩、肺纤维化、广泛肺结核、胸膜增厚粘连、肺叶切除术。,三、乳房 正常男性乳头位于双侧锁骨中线第4肋间隙。 （一）视诊 注意两侧乳房的大小、对称性、外表、乳头状态及有无溢液等。 一侧乳房明显增大-先天畸形、一侧哺乳，炎症或有较大
6、的肿物。 一侧乳房明显缩小多因发育不全所致。 发红、肿胀并伴疼痛，见于急性乳腺炎。 “橘皮样” -乳癌、炎症。 乳房溃疡和瘘管见于乳房炎、结核或脓肿。 单侧乳房表浅静脉扩张-晚期乳癌或肉瘤。,急性乳腺炎,桔皮样改变,乳头内陷-发育异常、癌变。 血性分泌物见于乳管内乳头状瘤、乳癌； 黄色或黄绿色溢液-乳房囊性增生病，偶见于乳癌； 棕褐色溢液-乳管内乳头状瘤或乳房囊性增生病。 男性乳房发育，见于睾丸功能不全、肝硬化、肾上腺皮质激素分泌过多或雌激素分泌过多等。,男性乳房女性化,触诊顺序示意图,（二）触诊,乳房变为较坚实而无弹性，提示皮下组织受肿瘤或炎症浸润。 乳房压痛多系炎症所致，恶性病变一般无压痛
7、。 急性乳房炎表现。 触及乳房包块时，应注意其部位、大小、外形、硬度、压痛及活动度。 乳房肿块见于乳癌、乳房纤维腺瘤、乳管内乳头状瘤、乳房肉瘤、乳房囊性增生病、结核、慢性脓肿、乳管堵塞等。,良性肿块一般较小、形状规则、表面光滑、边界清楚、质不硬、无粘连而活动度大 恶性肿瘤肿块形状不规则、表面凹凸不平、边界不清、压痛不明显、质坚硬，与皮肤及深部组织粘连而固定，淋巴结转移，“橘皮样”、乳头内陷及血性分泌物。,第三节 肺和胸膜 一、视诊：呼吸运动、呼吸频率、深度及节律 （一）呼吸运动 胸式呼吸；腹式呼吸。胸部疾患时，胸式呼吸减弱而腹式呼吸增强。腹部疾病时，腹式呼吸减弱而胸式呼吸增强。 1呼吸运动增强
8、 局部或一侧见于健侧代偿性。双侧呼吸运动增强见于酸中毒、剧烈运动等。 2呼吸运动减弱或消失 一侧、两侧呼吸运动减弱或消失。常见于单侧或双侧胸腔积液、气胸等。,（二）呼吸频率、深度及节律 1呼吸频率变化 正常16-20次/分。与脉搏之比不1：4 。 呼吸加快超过24次/分见于剧烈体力活动、发热、疼痛、贫血、甲状腺功能亢进症、 心力衰竭、肺炎、胸膜炎、精神紧张等。 呼吸减慢低于12/分见于深睡、颅内高压、粘液性水肿、吗啡及巴比妥中毒等。,2呼吸节律变化 （1）潮式呼吸：又称陈-施呼吸。见于两种情况：肺-脑循环时间延长（如心力衰竭）。呼吸中枢反馈增益增加：低氧或某种脑干损伤。有些老年人在深睡时也可出
9、现潮式呼吸。,潮式呼吸：陈施式呼吸,特点：不同呼吸深度的周期性变化，并与呼吸暂停交替出现. 浅慢深快浅慢停 呼吸中枢兴奋性降低 常见：中枢系统疾病, 某些中毒,特点：呼吸与呼吸暂停交替出现，比较有规则，呼 吸每次深度相等 机制：呼吸中枢兴奋性降低 常见：脑膜炎、颅内高压、中毒、尿毒症、临终前,（2）间停呼吸：Biots呼吸,（3）叹息样呼吸见于神经衰弱、精神紧张或忧郁的人。 （4）抽泣样呼吸（双吸气呼吸）为中枢性呼吸衰竭的表现，主要见于颅内高压和脑疝前期。 （5）抑制性呼吸（断续呼吸）见于急性胸膜炎、胸膜恶性肿瘤、肋骨骨折等。,正常呼吸节律中插入一次深大呼吸,见于：神经衰弱、精神紧张或抑制，多
10、为功能性,叹息样呼吸,3呼吸深度变化 呼吸幅度加深是呼吸中枢受到强烈刺激所致。 节律匀齐、呼吸深而大（吸气慢而深、呼气短促）、病人不感呼吸困难的呼吸，称为库斯莫尔（Kussmaul）呼吸。见于尿毒症、糖尿病酮症酸中毒等疾病。 呼吸浅快可见于肺气肿、胸膜炎、胸腔积液、气胸、呼吸肌麻痹、大量腹水、肥胖、鼓肠等。,呼吸频率、深度及节律变化,二、触诊：胸廓扩张度、语颤、胸 膜 摩 擦 感 （一） 胸廓扩张度,胸廓扩张度的检查方法,两手置胸廓 下份前侧胸壁,拇指指向剑突,前胸廓扩张度,后胸廓扩张度,两手置背部 约第十肋水平,拇指与中线平行,1.一侧活动度减弱：见于胸腔积液、气胸、肺炎 、肺不张等 2.双
11、侧减弱：见于肺气肿.支气管炎等,临床意义：,（二）触觉语颤 语颤产生原理,声波起源于喉部，沿气管、支气管及肺泡，传到胸壁引起共振,正常： 成儿， 瘦胖 右上左上， 右胸下上,语 颤,手掌腹侧,手掌尺侧,触觉语颤意义： 语颤增强常见于：肺实变。压迫性肺不张。较浅而大的肺空洞。,语颤减弱或消失见于：肺气肿及支气管哮喘发作时；支气管阻塞；胸腔积液、气胸、胸膜高度增厚及粘连、胸壁水肿或高度肥厚、胸壁皮下气肿；体质衰弱。,语颤： 肺实变 如大叶肺炎。 肺内浅在大空洞 如肺结核、肺脓肿 语颤： 肺泡内含气量过多； 支气管阻塞； 大量胸腔积液或气胸； 胸膜高度增厚粘连； 胸壁皮下气肿。,语 颤 的 病 理
12、变 化,机制：胸膜炎时，表面纤维蛋白沉着变粗糙，呼 吸时脏壁层发生摩擦可触及，象皮革互相 摩擦的感觉 特点：吸气时触及较明显，胸廓下前侧部更明显 病因：胸膜炎（干性）,(三)胸 膜 摩 擦 感,体位和姿势 方法 顺序,三、叩 诊,叩 诊 手 法,直接叩诊：拳头,指掌、手指并拢以指尖,间接叩诊:,(1)左手中指做扳指,(2)右手中指叩指锤.叩击左手中指第二指节前端,(3)叩诊时应以腕.掌关节的活动为主,(4)叩击动作要灵活.迅速.富有弹性,(5)每次扣击23下,在同一部位可叩打23次,上 下 外 内,顺 序,清音 浊音 实音 过清音 鼓音,（二）叩 诊 音 分 类,（三）正常胸部叩诊音,(1)
13、正常胸部有四种叩诊音,(2) 正常肺部的叩诊音及分布:正常肺部的叩诊音呈清音,肺组织含气量的多少.胸壁厚薄及邻近器官均可影响叩诊音.,上比下浊,前胸:右肺上部比左肺上部浊,左前3.4肋间比右则浊,背比前浊,背部: 背上部比背下部浊,腋部: 右腋下部较浊,左腋前线下部:为鼓音,正常肺部的叩诊音为清音，但可有生理性变异、受邻近器官影响。,（三）胸部病理性叩诊音 定义。 1浊音或实音 肺组织含气量减少或消失：如肺炎、肺结核、肺梗死、肺不张、肺水肿、肺硬化等；肺内不含气的病变：如肺肿瘤、肺包囊虫病、未穿破的肺脓肿等；胸膜腔病变：如胸腔积液、胸膜增厚粘连等；胸壁疾病：水肿、肿瘤。 2鼓音 气胸及直径大于
14、34cm的浅表肺空洞。 3过清音 肺气肿、支气管哮喘发作。,（四）肺部定界叩诊 1肺上界 检查方法:自斜方肌前缘中央部开始, 分别向外、内侧叩诊，均标记从清音变浊音的那一点,清音带的长度为肺尖的宽度。 正常为46cm，右侧的宽度较左侧稍窄。 增宽：气胸、肺气肿、肺尖部的肺大疱时。 变窄或消失：肺尖有结核、肿瘤、纤维化、萎缩或胸膜增厚时。 .,2肺下界 检查方法:平静呼吸时,于锁骨中线、腋中线、肩胛线从上向下叩诊,由清音叩至浊音的点，分别为第6、第8、第10肋间隙。 肺下界下移见于肺气肿、腹腔内脏下垂； 肺下界上移见于肺不张、肺萎缩、胸腔积液、气胸、胸膜增厚粘连，以及腹压增高所致的膈肌上抬如腹水
15、、鼓肠、肝脾肿大、腹腔肿瘤、膈肌麻痹。,3肺下界移动度 方法:深吸气后屏气与深呼气后屏气分别在肩胛线上各再叩一次肺下界，记下从清音变浊音的那一点 ，测量两个标记之间的距离。 正常68cm。 肺下界移动度减小（小于4cm）见于阻塞性肺气肿、胸腔积液、气胸、肺不张、胸膜粘连、肺炎及各种原因所致的腹压增高。 肺下界移动度叩不出:胸腔积液.积气.胸膜粘连,四、听诊 （一）正常呼吸音,肺泡呼吸音,机理 特点 部位,肺泡壁弹性变化,吸气音和呼气音的强弱、音调、时限大致相等。,胸骨角附近、肩胛间区的第3、4胸椎水平及右肺尖,气流在声门及气管、支气管内形成的湍流和摩擦,上两种机制,“哈”音，吸气时弱而短、呼气
16、时强而长。,“夫”音，柔和吹风性质。吸气时强而长、呼气时弱而短。,喉部、胸骨上窝、背部第6颈椎至第2胸椎附近,广泛，除上下二音的胸部区域,支气管呼吸音,支气管肺泡呼吸音,（二）病理性呼吸音 1病理性肺泡呼吸音 （1）肺泡呼吸音减弱或消失：呼吸运动障碍：如全身衰弱、呼吸肌瘫痪、腹压过高、胸膜炎、肋骨骨折、肋间神经痛等。呼吸道阻塞：如支气管炎、支气管哮喘。肺顺应性降低：如肺气肿、肺淤血、肺间质炎症等。胸腔内肿物：如肺癌、肺囊肿等。胸膜疾患：如胸腔积液、气胸、胸膜增厚及粘连等。胸壁增厚：如胸肌发达、胸壁水肿、肥胖等。 （2）肺泡呼吸音增强：双侧增强见于运动、发热、甲亢、贫血、代谢性酸中毒；一侧代偿性增强。,（
