躯体疾病所致的精神障碍课件

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1、躯体疾病所致的精神障碍,第一节 概述,一 概念 躯体疾病伴发的精神障碍是指在内脏器官、内分泌、营养、代谢、血液、结缔组织等疾病过程中，由于影响了脑功能而出现的各种精神障碍。由于本障碍是在原发的躯体疾病基础上产生的，因此可把精神障碍视为躯体疾病全部症状的一个组成部分，故临床又称之为症状性精神病。,历史和现状,症状性精神病是由Bonhoeffer（1912年）提出。 躯体疾病伴发的精神障碍是会诊联络精神病学的主要内容。,与脑器质性疾病伴发的精神障碍的区别,躯体疾病伴发的精神障碍的脑功能紊乱是继发的 脑器质性疾病伴发的精神障碍的脑功能紊乱是原发的,二、病因和发病机理,（一）病因 躯体疾病非为本病的唯

2、一原因，但是主要原因，生物心理社会因素对发病有影响。,（二）发病机理,1、身心障碍 是指对躯体疾病产生的心理反应 2、精神障碍是由躯体疾病产生的生物因素直接所致 3、两者共同作用的结果。,三、临床特点及表现,（一）精神障碍的共同特点 1、精神症状的非特异性即不同的病因可引起相似的精神障碍；而相同病因也可出现不同的精神障碍。 2、起病急者，以急性器质性精神障碍（意识障碍综合征）为主，多发生在疾病高峰期；慢性起病及疾病早期及恢复期以脑衰弱综合征为主；在疾病晚期可出现慢性器质性精神障碍，以人格改变或智能障碍为特征。,3、精神障碍与原发躯体病在程度上常呈平行关系，其症状具有昼轻夜重的特点。 4、病程和

3、预后取决于躯体病的病程和严重程度，预后一般是可逆的，偶可遗留人格改变或智能减退。 5、治疗原则 以病因和对症治疗并重。 6、患者都具有躯体体征和实验室阳性所见。,（二）临床常见综合征,1、脑衰弱综合征 2、意识障碍综合征 以谵妄状态最常见。 3、器质性情感障碍综合征 器质性抑郁以内分泌疾病最常见；器质性躁狂常见于甲亢 等疾病。 4、痴呆综合征 大脑认知功能的全面受损，以智能减退为主要临床特征，但没有意识障碍。 5、遗忘综合征 选择性或局限性认知功能障碍，病人意识清晰，智能相对良好，突出的临床表现为近记忆障碍和虚构。 6、精神病性症状 幻觉、妄想、紧张综合征、思维障碍和行为紊乱。,四、诊断、鉴别

4、诊断,（一）诊断原则 临床上表现为意识障碍、智能减退或遗忘综合征，均应考虑到器质性精神障碍的可能。诊断的确立必须具备以下几点： 1、有躯体疾病的依据。 2、精神症状的出现与躯体病的进展有时间上的联系。 3、精神症状随基础病的改善而改善，或因加剧而恶化。 4、精神症状不能归因于其他精神疾病。 5、严重程度（1）现实检验能力减退（2）社会功能减退。,（二）鉴别诊断,两者的鉴别 主要依靠医生掌握全面的病史（包括躯体和精神疾病），仔细的体格检查及相应的生化及内分泌等实验室资料进行综合判定。,五、治疗原则,1、病因治疗 2、对症治疗 剂量宜小；充分考虑药物的副反应和禁忌症；精神症状缓解后即应停药。 3、

5、支持疗法 4、心理治疗 5、加强护理,第二节 内脏疾病伴发的精神障碍,一、心血管疾病伴发的精神障碍 冠心病 心律失常,（一）冠心病伴发的精神障碍,临床表现： 1、精神症状 1）焦虑抑郁状态，以焦虑最为多见。 2）幻觉妄想状态，在血液循环障碍严重时可出现命令性和议论性幻听及被害妄想。 3）意识障碍，失神、晕厥，常见于心绞痛、心律失常和心梗。 4）痴呆状态，偶见。 2、神经症状：癫痫样发作、脑卒中。,诊断和防治,1、诊断（1）首先确定冠心病的诊断（2）精神障碍主要为意识障碍、失神、晕厥及眩晕；若出现功能性精神障碍，应考虑是原发？继发？诱发（3）如合并脑卒中，应考虑为脑器质性精神障碍。 2、防治：治

6、疗原则，应药物、心理治疗或手术等综合应用。（1）以治疗冠心病及改善心功能为主（2）预防脑卒中的发生（3）精神障碍的处理（4）心理康复治疗，用行为治疗来矫正A型行为模式有重要作用。,（二）心律失常伴发的精神障碍,心律失常是一组综合征，其中有些是由心理、情绪因素引起的功能性疾病，此时可表现为窦速、阵房速、房性和室性早搏，心脏无实质损害。本章讨论的心脏器质性疾病引起的心律失常。 临床表现（1）脑衰弱综合征（2）抑郁状态（3）兴奋状态 （4）意识障碍 治疗 以病因治疗为主，精神障碍无须特殊治疗，待心律恢复后，如仍有精神症状再对症处理。,二、呼吸系统疾病伴发的精神障碍,（一）肺性脑病 又称呼吸性脑病，是

7、指由慢性肺部疾病引起重度肺功能不全或呼吸衰竭时的一种神经精神障碍。最多见的是意识障碍。基本的病理生理改变是CO2潴留和脑缺氧。PH降低是肺性脑病发生的主要机理。,临床表现,（1）精神障碍：多见意识障碍。还可表现为躁狂状态，焦虑抑郁状态，幻觉妄想状态，痴呆状态。 （2） 神经症状：常见扑翼样震颤，痉挛发作，肌阵挛，锥体束征，眼球运动障碍，眼底静脉扩张，视乳头水肿，视网膜出血等。 （3）脑电图改变：一般为广泛性慢波化脑电图，伴高波幅的波。,诊断和治疗,诊断：根据病人的病史和临床表现，必要时结合辅助检查可以作出相应诊断。 治疗：(1)避免使用诱发肺性脑病的药物，预防呼吸道感染，充血性心力衰竭，气胸，

8、血压下降等的发生。 (2)加强通气功能，改善脑缺氧，降低颅内压，维持电解质及酸碱平衡，控制感染。(3)精神障碍的处理，出现意识障碍时，兴奋躁动者可小剂量肌注安定或氟哌啶醇。意识清晰者可口服奋乃静或氯氮平等。(4)可用促进脑代谢药如ATP，辅酶A，胞二磷胆碱等。,（二）支气管哮喘,支气管哮喘 是一种呼吸系统常见病，多发病。 （1）过敏因素所致的变态反应，近年来儿童期发病有增多趋势。主要病理改变是广泛的、可逆性的支气管黏膜水肿、分泌增加、呼吸道痉挛、狭窄、阻塞。主要临床表现是发作性咳嗽或伴有哮鸣音的吸气性呼吸困难。支气管扩张剂，激素可以缓解症状。 （2）社会心理因素为始动，以支气管平滑肌反应性增高

9、，情绪应激时通过植物神经机制引起哮喘，可自发缓解。,病因和发病机理,分内外源性两大类 （一）外源性病因 1 吸入物 2 气候 3 药物,（二）内源性病因,1 神经机制 神经功能异常可导致气道的高反应性和哮喘发作。 2 呼吸道感染或其他感染 3 心理社会因素 在两类支气管哮喘中均起重要作用。哮喘发作时，常伴有焦虑、抑郁、恐惧等情绪会影响哮喘的病情，形成恶性循环。不良的生活行为方式可以诱发哮喘。家庭成员中有神经质者可导致病人依赖性强、敏感、懦弱等个性。,临床表现,精神障碍的产生主要与肺功能不全有关 1 情绪障碍型 2 抑郁妄想型 3 癫痫样意识障碍型 为短暂意识丧失，类似癫痫小发作。哮喘发作时，可

10、伴有癫痫样抽搐。哮喘和意识障碍消长是平行的。预后一般良好。,治疗,1 控制发作 急性期需用解痉平喘药。 2 祛除发作诱因 缓解期可进行特异性脱敏。 3 抗变态反应药物的应用 缓解期可进行非特异性脱敏疗法和应用免疫增强剂。 4 心理治疗 暗示治疗、家庭治疗。,三、肾脏疾病伴发精神障碍,临床表现主要以意识障碍、抑郁状态和神经衰弱综合征为主，并伴有神经症状。 （一）肾性脑病 又称尿毒症性脑病，指由于各种原因引起的急慢性肾功能衰竭所导致的精神和神经障碍，以意识障碍及抑郁最多见。基础改变是由神经元的代谢紊乱所造成的 1 毒素积蓄说 2 脑代谢障碍 3 电解质代谢障碍 其他还有脑血管细胞膜透过性异常说、代

11、谢中毒说、神经递质代谢障碍说等。,临床表现,1 精神障碍 : (1)神经衰弱综合征，多为初期症状。（2）抑郁、焦虑状态，有些可出现幻觉、妄想、类躁狂或木僵表现。（3）意识障碍（4）痴呆状态。 2 神经症状：以癫痫样痉挛发作多见，可有震颤、肌肉抽动、手足搐搦、面瘫、眼球震颤、瞳孔改变、视力或听力减退、腱反射亢进或迟钝、小脑症状、脑膜刺激征和锥体束征等。,3 脑电图改变：节律抑制和弥漫性高幅慢波，偶可见发作性慢波、癫痫样发作波。意识障碍愈深，脑电图改变愈明显。 4 症状特点 （1）精神障碍较神经症状常见，出现较早，为肾性脑病早期征象，也是尿毒症诊断、疗效和预后的指标。（2）多种精神症状交织存在、错

12、综复杂、有反复发作倾向。（3）脑电图改变的严重度可作为肾性脑病程度的标志之一。,诊断,在确诊为肾功能衰竭基础上，出现少语少动、反应迟钝等精神活动减退时考虑为肾衰的早期症状。如出现谵妄、欣快、抑郁、扑翼样震颤、癫痫样痉挛发作等，排除其他因素后，考虑有肾性脑病。,治疗,1 预防和治疗原发病 2 避免出现精神障碍诱发因素 3 纠正血中的代谢产物，非蛋白氮的积蓄和保持水电解质的平衡 4 对兴奋躁动或谵妄患者必要时可用安定，慎用抗精神病药。 5 透析治疗,（二）肾透析伴发的精神障碍,是指急性、慢性肾功能不全和肾性脑病在透析过程中急剧出现的精神障碍和神经症状。包括透析性脑病（进行性透析性脑病及平衡失调综合

13、征）。透析疗法中，血液透析法较腹膜透析法更易发生精神障碍。,临床表现,精神障碍 ： 1 神经衰弱综合征 2 抑郁、焦虑状态 3 兴奋状态 4 意识障碍 5 人格改变和轻度智力减退。 神经症状 ：以头痛、恶心、呕吐多见，其他有扑翼样震颤、肌阵挛、癫痫样痉挛发作。 进行性透析脑病称透析性痴呆，常发生在长期进行透析的病人中。,治疗,1 透析前的心理安慰和躯体合并症的防治。 2 纠正水、电解质紊乱和代谢性酸中毒。 3 小剂量精神药物和抗痉挛药物对症治疗。 预后 取决于原发病，一般情况经恰当治疗常可在短期内缓解。,四、消化系统疾病伴发的精神障碍,（一）肝脏疾病伴发的精神障碍 肝性脑病是由严重肝病引起的，

14、以代谢紊乱为基础的中枢神经系统的综合病征，临床上以意识障碍和昏迷为主要表现。可分为急性、慢性和持续三种类型。,发病机理,1 循环障碍说 2 神经递质说 3 氨中毒学说 4 胺代谢障碍 5 电解质代谢障碍,临床表现,1 急性肝性脑病：多见于重症肝炎，以意识障碍为主要表现，可呈嗜睡、昏睡、谵妄或兴奋躁动、错乱以至昏迷。神经症状出现于精神症状之后，有构音不清，扑翼样震颤等，还可见痉挛发作、肌阵挛、肌张力增高。,2 慢性肝性脑病：慢性肝炎或肝硬化患者可发生持续性精神障碍，表现人格和智能改变。偶见幻觉、妄想状态。病程长达数月至数年。意识障碍是慢性肝性脑病的主要症状之一，多为嗜睡、昏睡、错乱状态或昏迷。,

15、治疗,1 消除诱因 2 减少肠内毒物的生成和吸收 3 治疗并发症 4 精神障碍的处理,（二）胰腺疾病伴发的精神障碍,1 急性胰腺炎伴发的精神障碍 表现为抑郁状态、幻觉妄想状态、智力障碍及遗忘、意识障碍。神经症状可见锥体束征或耳聋、言语障碍、震颤等。 2 慢性胰腺炎伴发的精神障碍 表现为神经衰弱综合征、抑郁状态、谵妄和错乱状态等。 3 胰腺癌伴发的精神障碍 精神障碍以抑郁状态多见，也可见幻觉妄想状态，神经症状不明显。 治疗以对症为主，急性胰腺炎意识障碍时，药物选择要慎用。,第三节、内分泌疾病伴发的精神障碍,分为三类： 第一类 内分泌系统本身引起的精神障碍 第二类 急性严重的内分泌改变引起的脑代谢

16、障碍所致的精神障碍。 第三类 明显严重的内分泌疾病造成的弥漫性脑损害，出现慢性脑器质性精神障碍。,一、甲状腺机能异常伴发的精神障碍,（一）甲状腺功能亢进（甲亢） 甲亢伴发的精神障碍较为多见。它的发生主要是在遗传缺陷的基础上，加上井绳刺激等因素而诱发的自身免疫反应所致。有一定的遗传倾向。精神症状的产生有三种学说:（1）内分泌障碍说（2）心理因素（3）性格特征。,临床表现,多见于女性，男女之比为1：46，2040岁居多，起病缓慢，少数可急性发病。 （1）精神障碍：1）神经衰弱综合征 2）性格改变 3）躁狂或抑郁状态 4）幻觉妄想状态 5）意识障碍 6）长期严重的甲亢患者也可出现记忆减退和智能障碍等。,（2）神经症状：常伴有重症肌无力、周期性麻痹、眼肌麻痹、舞蹈样动作、帕金森综合征、癫痫样痉挛发作，膝腱反射活跃或亢进等。并常出现多种植物神经功能紊乱症状。,诊断和治疗,诊断: 临床症状结合血清T3、T4的升高。 治疗： （1）一般治疗 （2）抗甲状腺药物治疗 （3）心理治疗 （4）精神障碍的处理 （5）在甲状腺危象时可给予度冷丁、氯丙嗪和异丙嗪