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1、诊 断 学,山东省千佛山医院 山东大学附属千佛山医院 王尊松,肾内科,内容,绪论 体格检查 一般检查 皮肤 淋巴结 头颈部,绪论,概念 内容 学习的方法和要求,什么是诊断学？,诊断学是一门课程,如何来诊断一种疾病,什么是诊断？,怎样诊断一种疾病？,疾病的特征： 疾病特有的症状、体征及辅助检查特点,两个重要的概念,症状：symptom 患者病后对机体生理功能异常的自身体验和感觉。 体征：sing 患者的体表或内部结构发生可察觉的改变。 医生通过自己的感官或传统的辅助工具观察和检查。,*绪论内容,问病史 -症状 体格检查 -体征 化验检查 辅助检查 临床诊断的程序和方法 病历书写,病史采集 问诊问
2、 答,问诊的内容,主诉：主要的症状和时间 现病史：与本次发病有关的过程 既往史：既往健康状况 系统回顾： 个人史： 家族史：,问病史的技巧,症状开始的时间? 突然或缓慢? 有何原因? 症状持续的时间? 是否治疗了?效果？ 症状的变化过程? 其他的伴随情况? 举例：如血尿的诊断过程,体格检查,视、触、叩、听、嗅诊 牢固的基础知识（解剖、病理生理等）、正确的手法、娴熟的技巧 举例：腹部包块（肿瘤？肿大的器官？游走的器官？炎症？）,实验室检查,血液 体液：胸水、腹水 分泌物 排泄物 细胞学 组织学,实验室检查,阳性结果和阴性结果的意义 病因 功能状况 病理资料 举例：狼疮性肾炎,辅助检查,心电图 内
3、窥镜 肺功能 CT, MR, BU, and so on. 对疾病的诊断意义：如胃溃疡（良性？恶性？）,临床诊断过程,资料的收集和分析 (症状、体征、其他检查结果) 初步诊断 诊断的验证过程,诊断的内容,病因? 解剖部位（累积的器官）? 病理生理? 功能分期? 并发症? 伴随疾病? 例如风湿性心脏病、二尖瓣狭窄、心功能衰竭4期、房颤、脑梗塞。,临床思维方法,逻辑思维 推理 验证,临床思维的原则,通过现象看本质 一元化理论 优选法 根据疾病的发病率、发病年龄 相对于功能性疾病器官疾病优先考虑 容易治疗的疾病优先考虑 举例：SLE、糖尿病肾病、植物神经功能紊乱,病历书写,真实的内容 标准的格式 简
4、明扼要的描述 重要的病例资料和法律文书,学习的方法,系统规律的学习 床旁实践的重要性 正常与异常的比较 ：心音、呼吸音等 病理与生理功能的比较：如肾功能不全 坚实的理论基础,体格检查,概念,用视、触、叩、听、嗅的方法检查病人的体征。举例：淋巴结肿大 正确的方法和顺序,视诊,用你的眼睛或借助医疗器械看到的征象 直接用眼睛看 借助内窥镜：如耳镜、胃镜、肠镜、胸腔镜、眼底镜等,视诊的内容,一般状况 生长发育情况、营养状况、神志状态、面部表情、姿势、步态等 皮肤粘膜 颜色、湿度、皮疹、出血点、溃疡等 异常搏动或型态异常,触诊,用医生的触觉来判断器官的特征 浅部触诊 深部触诊 滑动触诊 双手触诊 深压触
5、诊：压痛及反跳痛 冲击样触诊:大量腹水,叩诊,直接叩诊: 间接叩诊: 叩诊音: 清音、鼓音、过清音、 浊音、实音等,听诊,用耳朵或借助于听诊器听到的器官发出的声音 如呼吸音、心脏的听诊、腹部肠鸣音、血管波动的声音等,嗅诊,用嗅觉判断疾病的特征 大蒜味: 有机磷中毒 尿素味: 尿毒症 腥臭味：肝昏迷 烂苹果味：酮症酸中毒,一般检查,一般状况,性别 性征 与性别有关的疾病 性染色体异常 性腺发育异常等 年龄,一般状况,生命体征 体温: 测量方法、纪录方法、正常波动范围 脉搏 呼吸 血压：测量方法、正常波动范围 发育营养 体态：肥胖、消瘦、恶病质 神志状态：正常、嗜睡、昏睡、昏迷等 步态 语音语调,
6、面部表情,急性病容: 急性感染性疾病 慢性病容 贫血貌 肝病面容 甲亢面容 甲减面容 慢性肾病面容 二尖瓣狭窄面容 肢端肥大症面容 库兴式综合征面容 蝶形红斑、盘状红斑,Eye signs of Graves disease,Acromegalic face A typical appearance characterized by a prominent forehead and large nose,Cushings syndrom,体位,主动体位 被动体位 强迫体位 强迫仰卧、俯卧、侧卧、站位 端坐呼吸 角弓反张 强迫蹲位,步态,走路的姿势 醉酒步态 共济失调 慌张步态，脊髓病变 跨阈步
7、态，腓总麻痹 剪刀步态 间歇性跛行,皮肤,皮肤的颜色 苍白 潮红 紫绀 黄染 色素沉着 色素脱失 白癜 粘膜白斑 白化病，酪氨酸酶缺乏,皮肤,湿度 多汗 盗汗 湿冷 无汗,皮肤,弹性 皮疹 斑疹 玫瑰疹 湿疹 斑丘疹 荨麻疹,eczema,scarlet fever,玫瑰糠疹,皮肤,脱屑 米糠 银屑病,psoriasis (银屑病),皮肤,皮下出血 出血点: 5mm 血肿 蜘蛛痣及肝掌,purpura,皮肤,水肿 凹陷性浮肿 非凹陷性浮肿 举例,皮肤,皮下结节 部位 硬度 大小 活动度 压痛,Subcutaneous nodules,皮肤,溃疡,白塞氏病,皮肤,瘢痕,网状青斑,韦格纳氏肉芽肿,
8、毛发,脱发,淋巴结,淋巴结,正常淋巴结 0.2-0.5cm 检查方法 视、触,淋巴结,淋巴结肿大 部位 大小 数量 硬度 活动度 压痛 红肿 疤痕或瘘管,淋巴结,淋巴结肿大的原因 局部淋巴结肿大 全身淋巴结肿大,头颈部,头发和头皮,头发 颜色 密度 脱发 头皮 头皮屑 疖肿 疤痕,头颅,形状 小颅畸形 尖颅畸形 方颅 巨颅: 活动度,面部器官,眼,视功能 外眼 眼前节 眼底检查 瞳孔 眼屈光检查,视功能,视力（Vision） 远视力（Distance Vision） 近视力（Near Vision） 视野（Visual field） 色觉（Color vision）,视神经或视网膜病变,Col
9、or Vision Test,外眼检查,外眼检查,眼睑: 睑内翻 眼睑下垂 眼睑水肿,外眼检查,结膜(Conjunctiva) 眼睑结膜 球结膜 穹隆结膜 巩膜(Sclrea) 眼眶（Orbits） 眼球 (Eyeballs)：,眼睛內原本清晰透明的晶狀體變得混濁，就是白內障,外眼检查,泪囊 眼球 眼球突出 眼球下陷 眼球活动度 眼压,眼球突出最高的人,Graves 病的眼部体征,眼球突出 瞬目减少 眼睑下垂障碍 内聚障碍 上视时无额纹,Eye signs of Graves disease,Fundus Examination,瞳孔,反射 对光反射 集合 调节 瞳孔缩小,眼屈光检查,耳,外耳
10、 耳廓 外耳道 中耳: 鼓膜 乳突 听力,急 性 中 耳 炎,鼻子,外形 鼻翼煽动 鼻中隔 鼻出血 鼻粘膜 鼻窦,酒 糟 鼻,鼻 镜 检 查,额窦 frontal antrum,筛窦 ethmoid antrum,上颌窦 maxillary antrum,口腔,口唇 口腔粘膜 牙齿 牙龈 舌 咽喉部 扁桃体,8 7 6 5 4 3 2 1,8 7 6 5 4 3 2 1,1 2 3 4 5 6 7 8,1 2 3 4 5 6 7 8,上,下,右,左,中切牙central incisor，2.侧切牙lateral incisor， 3.尖牙cynodont， 4.第一前磨牙frist premolar，5.第二前磨牙 second premolar ， 6.第一磨牙first molar，7.第二磨牙first molar，8.第三磨牙third molar。,4,扁桃体二度肿大,颈,视诊 对称？ 活动度？ 异常博动？ 包块？ 疤痕？ 甲状腺,Anatomy,总结,简单描述临床诊断步骤 简单描述体格检查的方法 常见的慢性病容特点 端坐呼吸常见的疾病 淋巴结肿大常见的原因,Thank you for your attention,
