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1、诊断性研究证据的评价与应用,陈世耀 复旦大学临床流行病/循证医学中心 复旦大学附属中山医院消化科/内镜诊疗中心,临床医师的课题,总结临床实践经验 临床流行病(临床科研设计、测量与评价) 应用临床实践经验 循证医学(解决临床问题),临床流行病学的主要内容,设计、测量、评价 有关病因和发病因素的研究 有关诊断试验的研究 有关预防和治疗措施效果的研究 有关预后估计的研究,诊断试验的范畴,各种实验室检查 病史和体检获得的临床资料 X线、B超、核素等影像学检查 各种临床公认的诊断标准,诊断试验评价的目的,怎样进行诊断试验研究 怎样阅读和评价有关诊断试验的文章 临床和科研工作中怎样选择诊断试验 诊断疾病：
2、灵敏度和特异度高 筛检无症状患者：简便、经济、安全易接受 疾病随访：重复性好,影响因素少 判定疾病的严重程度；估计疾病的临床过程及其预后；估计对治疗的反应；测定目前对治疗的实际反应,Part 1:诊断试验研究设计的方法(1),标准诊断方法的确定：黄金标准 病理学标准(组织活检和尸体解剖) 外科手术发现或特殊的影像诊断 长期临床随访结果 公认地综合临床诊断标准 金标准是相对的，选择应结合临床具体情况,诊断试验研究设计的方法(2),研究对象的选择 病例组应当包括该病的各种临床类型 对照组应选确实无该病的其他病例，并且应包 括易 与该病相混淆的其他疾病,诊断试验研究设计的方法(3),样本大小的计算
3、样本大小 ua2p(1-p) n= 2 灵敏度和特异度的 95%可信区间 p Za /2 p(1-p)/n,诊断试验研究设计的方法(4),列出评价诊断试验的四格表，计算各项诊断试验的评价指标,Part 2：评价诊断试验的指标(1),黄金标准 病理学标准(组织活检和尸体解剖) 外科手术发现或特殊的影像诊断 长期临床随访结果 公认地综合临床诊断标准 金标准是相对的，选择应结合临床具体情况,诊断试验的四格表 黄金标准 病例组 非病例组 诊断 阳性 (真阳性)a b(假阳性) a+b 试验 阴性 (假阴性)c d(真阴性) c+d a+c b+d a+b+c+d 灵敏度=a/a+c 阳性预测值=a/a
4、+b 特异度=d/b+d 阴性预测值=d/c+d 准确度=a+d/a+b+c+d 患病率=a+c/a+b+c+d,评价诊断试验的指标(2),灵敏度 灵敏度指病人组中经诊断试验查出阳性人数的比例(a/a+c)； 病人组中经诊断试验查出阴性人数的比例(c/a+c)即为假阴性率，又称漏诊率； 假阴性率1灵敏度。,是 否 阳性 a b 阴性 c d,评价诊断试验的指标(3),特异度 特异度指非病人组中经诊断试验查出阴性人数的比例(d/b+d)； 经诊断试验查出阳性人数的比例(b/b+d)即为假阳性率，又称误诊率； 假阳性率1特异度。,是 否 阳性 a b 阴性 c d,例1、CK试验诊断心肌梗死(灵敏
5、度和特异度),心肌梗死组 CK水平 无心肌梗死组 35 480 0 8 440 0 7 400 0 15 360 0 19 320 0 13 91(42%) 280 1 1 18 133 240 129(99%) 1 19 200 1 21 160 0 30 120 5 30 215(93%) 80 16 8 13 15 40 114(88%) 26 2 0 88 230 130,灵敏度和特异度的特点,当试验方法和阳性标准固定时，每个诊断试验的灵敏度和特异度是恒定的。 区分诊断试验正常和异常的临界点会影响灵敏度和特异度。,灵敏度和特异度的应用(1),灵敏度高的试验适用于： 疾病漏诊可能会造成严
6、重后果(AIDS)； 有几个假设诊断，为排除某病的诊断； 用于筛检无症状病人而该病的发病率又比较低，当试验结果呈阴性时，价值更大。,是 否 阳性 a b 阴性 c d,灵敏度和特异度的应用(2),特异度高的试验适用于： 凡假阳性结果会导致病人精神和肉体上严重危害时； 要肯定诊断时，当试验结果呈阳性时，价值更大。,是 否 阳性 a b 阴性 c d,评价诊断试验的各种指标(4),预测值： 阳性预测值指诊断试验阳性结果中真正患病的比例(a/a+b) 阴性预测值指诊断试验阴性结果中真正未患病的比例(d/c+d),是 否 阳性 a b 阴性 c d,例2、CK试验诊断心肌梗死(预测值),心肌梗死组 C
7、K水平 无心肌梗死组 35 480 0 8 440 0 7 400 0 15 360 0 19 320 0 13 91(42%) 280 1 1 +PV=99% 18 133 240 129(99%) 1 -PV=48% 19 200 1 21 160 0 30 120 5 30 215(93%) 80 16 8 +PV=93% 13 15 40 114(88%) 26 -PV=88% 2 0 88 230 130,预测值的特点,灵敏度越高的试验，阴性预测值越高； 特异度越高的试验，阳性预测值越高； 患病率的高低对预测值的影响更大。,例3、患病率对预测值的影响(1),监护病房CK诊断心梗(CK
8、80=CK-) 心梗 无心梗 CK+ 215(93%) 16 231 +PV=93% CK- 15 114(88%) 129 -PV=88% Total 230 130 360 Pre=64%,普通医院CK诊断心梗(CK80=CK-) 心梗 无心梗 CK+ 215(93%) 248 463 +PV=46% CK- 15 1822(88%) 1837 -PV=99% Total 230 2070 2300 Pre=10%,例4、患病率对预测值的影响(2),AFP诊断肝癌，灵敏度80，特异度90 一般人群 肝癌 非肝癌 AFP+ 8 9999 10007 +PV=0.08% AFP- 2 8999
9、1 89993 Total 10 99990 100000 Pre=10/10万,例4、患病率对预测值的影响(3),AFP诊断肝癌，灵敏度80，特异度90 HBsAg(+)人群 肝癌 非肝癌 AFP+ 80 9990 10070 +PV=0.8% AFP- 20 89910 89930 Total 100 99900 100000 Pre=100/10万,例4、患病率对预测值的影响(4),AFP诊断肝癌，灵敏度80，特异度90 HBsAg(+) 年龄40岁人群 肝癌 非肝癌 AFP+ 800 9900 10700 +PV=7.48% AFP- 200 89100 89300 Total 100
10、0 99000 100000 Pre=1000/10万,例4、患病率对预测值的影响(5),AFP诊断肝癌，灵敏度80，特异度90 HBsAg(+) 年龄40岁 肝硬化人群 肝癌 非肝癌 AFP+ 8000 9000 17000 +PV=47.06% AFP- 2000 81000 83000 Total 10000 90000 100000 Pre=10000/10万,例5、阳性预测值的计算,AFP诊断肝癌，灵敏度80，特异度90 患病率10/10万人 肝癌 非肝癌 AFP+ 8 9999 10007 +PV=0.08% AFP- 2 89991 89993 Total 10 99990 10
11、0000 Pre=10/10万 患病率灵敏度 +PV= 患病率灵敏度(1-患病率)(1特异度),评价诊断试验的指标(5),受试者工作特性曲线(Receiver Operator Characteristic Curve, ROC曲线) ROC曲线是用真阳性率(灵敏度)和假阳性率(1-特异度)作图所得曲线； 表示灵敏度和特异度之间的关系。,例1、CK试验诊断心肌梗死(灵敏度和特异度),心肌梗死组 CK水平 无心肌梗死组 35 480 0 8 440 0 7 400 0 15 360 0 19 320 0 13 91(42%) 280 1 1 18 133 240 129(99%) 1 19 20
12、0 1 21 160 0 30 120 5 30 215(93%) 80 16 8 13 15 40 114(88%) 26 2 0 88 230 130,CK诊断心梗的ROC曲线,假阳性率,真阳性率（灵敏度）,CK和EKG诊断心梗ROC曲线比较,假阳性率,真阳性率（灵敏度）,ROC曲线的用途,用来决定最佳临界点; 比较两种或两种以上诊断试验的价值.,评价诊断试验的指标(6),似然比(Likelihood ratio, LR) 试验阳性结果的似然比系真阳性率和假阳性率之比 试验阴性结果的似然比系假阴性率和真阴性率之比,评价诊断试验的各种指标,例6、监护病房CK诊断心梗(CK80=CK-) 心梗
13、 无心梗 CK+ 215(93.48%) 16(12.31%) 231 +LR=7.6 CK- 15(6.52%) 114(87.69%) 129 -LR=0.07 Total 230 130 360,似然比的特点和应用,比灵敏度和特异度更稳定，不受患病率的影响； 用于估计疾病概率。,基本概念,疾病概率病人/(病人非病人) =a/a+b 疾病比率病人/非病人 =a/b 验前比验前概率/(1-验前概率) =(a/a+b)/1-a/(a+b)=a/b 验后比验前比似然比 =a/bLR=a1/b1 验后概率验后比/(1验后比) =(A/B)/(1+A/B)=A/A+B,似然比应用举例,例7：某患者女
14、性45岁，胸痛就诊，患冠心病概率为多少？ 文献资料，患病率1 若患者有典型心绞痛，其似然比=100 验前比0.01/(1-0.01)0.01 验后比0.011001 验后概率1/(1+1)0.550% 若患者心电图检查ST段压低2.2mm，其似然比11 验后比 验前比似然比11111 验后概率11/(111)91,似然比的特点和应用,比灵敏度和特异度更稳定，不受患病率的影响； 用于估计疾病概率； 更科学地描述诊断试验,似然比的计算,疾病 非疾病 试验+ a(a/a+c) b(b/b+d) +LR=Sen/(1-Spe) 试验- c(c/a+c) d(d/b+d) -LR=(1-Sen)/Spe
15、 Total a+c b+d a+b+c+d Sen=灵敏度；Spe=特异度，LR=似然比,似然比的计算,疾病 非疾病 试验+ a(a/n1) b(b/n2) +LR=(a/n1)/(b/n2) 试验+- c(c/n1) d(d/n2) +-LR=(c/n1)/(d/n2) 试验- e(e/n1) f(f/n2) -LR=(e/n1)(f/n2) Total n1=a+c+e n2=b+d+f n1+n2=a+b+c+d+e+f,似然比的计算,铁蛋白诊断缺铁性贫血 金标准 骨髓活检 铁蛋白 缺铁例数(%) 非缺铁例数(%) 似然比 =100 50(6) 1300(70) 6/70 45-99 75(9) 400(22) 9/22 35-44 35(4) 45(2) 4/2 25-34 60(7) 50(3) 7/3 15-24 65(8) 30(2) 8/2 =14 530(65) 20(1) 65/1 合计 815(100) 1845(100),似然比应用举例,一18岁女性，其病史和外周血检查结果提示患缺铁性贫血可能性为20。患者测定铁蛋白为40ug/ml。,似然比应用举例,铁蛋白 缺铁例数(%) 非缺铁例数(%) =100 50(6)
