《白研-2009-nccn-成人癌痛临床实践指南课件》由会员分享，可在线阅读，更多相关《白研-2009-nccn-成人癌痛临床实践指南课件（38页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、2009 NCCN 成人癌痛临床实践指南 在临床的应用 河北医科大学第三医院放疗科 白研 Department of radiotherapy,Third Hospital of Hebei Medical University .Bai Yan,乳癌骨转移病例报告,患者女性，57岁，主因左侧乳腺癌根治术后9年，右髋部疼痛1月入院 9年前患者因左侧乳腺癌于邢台市清河县医院行乳腺癌根治术 术后病理为浸润性小叶癌。 术后化疗6周期，1月前无诱因感右髋部疼痛， 1天前于山东省聊城市第二人民医院X线检查示：右侧股骨不除外转移瘤。,患者存在持续性静息痛，活动加重，自行应用止痛膏药外敷无效，出现食欲下降、
2、睡眠差，运动受限等症状 为进一步诊治入我院外科后给予“曲马多”控制疼痛缓解不明显，后转入我科后行骨扫描及MRI检查诊断为： 乳癌术后 右髋关节骨转移,转入我科患者疼痛强度评分为7分 需要短效阿片类药物快速滴定，给予吗啡针剂10mg肌注，疼痛有效缓解 给药15分钟后给予再次评分为3分。 换算为口服吗啡控释片30mg Q12h维持治疗，疼痛控制稳定。 观察1周，夜间有爆发痛而随时加用吗啡5mg肌注，1周后患者在止痛药物及放疗共同作用下， 患者疼痛基本缓解，已不再需肌注吗啡，患者基本达到无痛。 再次评估，患者疼痛评分1分。 止痛药物逐渐减量，至出院前可停用吗啡，疼痛控制可。精神状态较入院时明显好转，
3、 回家休息。,治疗经过,本患者癌痛对生活质量的严重影响,焦虑状态 睡眠障碍 食欲下降 疼痛可诱发： 2型糖尿病、高血压病、高脂血症、电解质失衡,癌痛对患者的身体严重影响,大约80%的晚期癌症患者伴有剧烈疼痛 剧烈的癌痛会导致患者： 心率加快 血压升高 血糖升高， 身体免疫力明显下降，体质衰竭以致死亡,我国流行病学对癌痛治疗的调查表明,占有全世界20%以上人口庞大基数的我国，对于癌痛的治疗： 吗啡消耗量只占全球消耗量的0.8% 哌替啶(杜冷丁)却占17% 实际上杜冷丁既不安全，疗效也有限 所以WHO并不推荐给慢性癌痛病人肌肉注射杜冷丁,镇痛不规范,NCCN 成人癌痛最新临床实践指南（2009）
4、公布的背景与意义：,疼痛是肿瘤患者最常见的并发症之一，严重影响患者的 生存质量 目前对癌痛的认识不足，对癌痛规范治疗缺乏足够重视 推广疼痛规范化治疗的理念，大家学习2009NCCN指南,NCCN：美国国立综合癌症网络,疼 痛,定义 疼痛是与实际或潜在的组织损伤或类似损伤相关联的感觉和情绪体验。,最常见的肿瘤相关症状之一,癌 痛,癌痛或癌症相关性疼痛与非恶性肿瘤相关性疼痛对患者的影响有所不同。 约1/4新诊断恶性肿瘤的患者、1/3正在接受治疗的患者以及3/4晚期肿瘤患者合并疼痛。,WHO 三阶梯镇痛原则, 世界卫生组织 (WHO) 确立的三阶梯镇痛原则是广泛接受的癌痛指南 建议癌痛患者以对乙酰氨
5、基酚或非甾体抗炎药 (NSAID) 作为止痛的起始治疗 如果这些治疗不充分，再逐步升级为“弱阿片类药物”和“强阿片类药物” 癌痛指南是优秀的教育工具，然而 癌痛的处理远比“三阶梯治疗”建议复杂,是一般与特殊，整体与个体，简单与复杂的关系,WHO三阶梯 VS. NCCN 指南,NCCN 成人癌痛临床实践指南,本指南由NCCN成人癌痛专家组制订，强调做到以下： 疼痛强度必须量化 必须进行正规全面的疼痛评估 必须每隔一定时间进行疼痛强度再评估 必须提供社会心理支持 必须向患者提供有关的教育材料,癌痛诊治,疼痛筛查 全面疼痛评估 疼痛的治疗 社会心理支持 患者与家属宣教 非药物治疗,阿片药物的滴定、处
6、方、维持 阿片类药物副作用的处理 神经病理性疼痛的协同镇痛药的使用 介入/疼痛专科治疗,疼痛筛查,疼痛 筛查,疼痛,无痛,预期会出现疼痛 的事件或操作,每次后续随访时重新筛查,参见治疗过程 相关性疼痛和焦虑,确定疼痛强度和性质 要求患者描述疼痛性质 严重的、未经控制的疼痛属于内科急症,疼痛强度评分,临床常用的量表为数字评分量表和分类量表 数字评分量表 口述：“你有多痛？”评估范围从0（无痛）到10（痛到极点） 书写：“在描述你疼痛程度的数字上画圈。” 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 无痛 痛到极点 分类量表 “你有多痛？” 无 (0) 轻度 (13) 中度 (46) 重度 (71
7、0),疼痛强度评分,无语言交流能力患者的疼痛评估,0 2 4 6 8 10,面部表情疼痛分级量表,这些表情反映的是疼痛程度，最左边的脸表示无痛，从左向右各张脸依次表示疼痛越来越重，而最右边的脸表示非常痛，请指出能反映你疼痛程度的面部表情(立即),病因 病理生理 特殊癌痛综合征,未使用阿片类药物的患者,使用阿片类药物的患者,见未使用阿片类药物患者的疼痛治疗,疼痛评分13或 疼痛评分410,根据上述步骤进行止痛，进行肿瘤急症的针对性治疗(例如：手术、激素、放疗、抗生素),预期会出现疼痛的事件或操作,见临床操作相关的疼痛与焦虑,与肿瘤急症相关的疼痛： 骨折或承重骨骨折先兆 脑转移 硬膜外转移 软脑膜
8、转移 与感染相关的疼痛 内脏穿孔(急腹症),与肿瘤急症无关的疼痛,全面疼痛评估,见短效阿片类药物对中-重度疼痛的疗效,在24小时内再次评估以满足患者对舒适度和功能需求的期望目标,重度疼痛评分7-10,快速进行短效阿片类药物剂量滴定 开始针对肠道症状进行处理 识别和治疗镇痛药物副作用 对有特殊疼痛综合征的患者考虑增加协同镇痛治疗 提供社会心理支持 对患者及家属进行宣教 最佳的非药物治疗,未使用阿片类药物患者的疼痛的治疗,中度疼痛评分4-6,未使用阿片类药物患者的疼痛的治疗,进行短效阿片类药物剂量滴定 开始针对肠道症状进行处理 识别和治疗镇痛药物副作用 对有特殊疼痛综合征的患者考虑增加协同镇痛治疗
9、 提供社会心理支持 对患者及家属进行宣教 最佳的非药物治疗,见短效阿片类药物对中-重度疼痛的疗效,在24-48小时内再次评估以满足患者对舒适度和功能需求的期望目标,在每次就诊及需要时再次评估疼痛，以满足患者对舒适度和功能需求的期望目标,轻度疼痛评分1-3,未使用阿片类药物患者的疼痛的治疗,进行短效阿片类药物剂量滴定 如果患者未使用镇痛药，可考虑使用不含阿片类的NSAID或对乙酰氨基酚或 开始针对肠道症状进行处理 识别和治疗镇痛药物副作用 对有特殊疼痛综合征的患者考虑增加协同镇痛治疗 提供社会心理支持 对患者及家属进行宣教 最佳的非药物治疗,疼痛评分4或疼痛未控制的患者（未达到疼痛控制的目标）,
10、口服（60分钟达峰）,剂量增加50-100%,给药60分钟后再评估,按需给予 当前有效 剂量 给药23 小时后再 评估以确 定有效剂 量,如果23个剂量周期后疗效不佳， 考虑静脉滴定或全面疼痛评估,重复相同剂量,随访24小时 计算24 小时总量 转换成长效药物 计算24小时总量 10%-20%,未使用 阿片类药物,使用 阿片类药物,初始剂量,后续剂量,计算前24小时所需口服总量给予总量的10-20%,口服515 mg即释硫酸吗啡或等效药物,给药 60 分钟 后再评估疗效和副作用,疼痛评分未变或增加,疼痛评分降至46,疼痛评分降至03,疼痛的后续治疗,短效阿片类药物治疗 中重度或持续加重的疼痛的
11、疗效,疼痛评分4或出现疼痛急症的临床征象,由医护人员进行静脉注射（15分钟 达峰作用）或患者自控镇痛,剂量增加50-100%,给药15分钟后再评估,按需给予 当前有效 剂量 给药23 小时后再 评估以确 定有效剂 量,如果23个剂量周期后疗效不佳， 考虑改变策略或全面疼痛评估,重复相同剂量,未使用 阿片类药物,使用 阿片类药物,初始剂量,后续剂量,计算前24小时所需总量，转换为等效的静脉用总剂量，给予总量的10-20%,静脉给予25 mg硫酸吗啡或等效药物,给药 15分钟 后再评估 疗效和 副作用,疼痛评分未变或增加,疼痛评分降至46,疼痛评分降至03,疼痛的后续治疗,皮下注射可以代替静滴，
12、但是皮下注射的起效时间要延长至30分钟,短效阿片类药物治疗 中重度或持续加重的疼痛的疗效,一般原则 恰当的剂量充分镇痛、无不可耐受的副作用。 根据前24小时内使用阿片类药物的总剂量计算增加剂量。 剂量增加的速度应参照症状的严重程度 如果所需的阿片类药物剂量造成复合制剂中的非阿片类药物成分的用量过高或不足时，将阿片类药物由联合其他药物(例如阿司匹林或对乙酰氨基酚)的复合制剂更换为单一制剂。,阿片类药物的处方、滴定和维持,如果患者出现难治的副作用，疼痛评分又小于4分，考虑阿片止痛药减量25%，然后再评估止痛效果。并且对患者进行密切随访以确保疼痛不再加剧。 经过5个半衰期可以达到稳态。 如果目前的镇
13、痛方案对疼痛控制不充分或出现持续副作用，考虑阿片类药物轮换,对于持续性疼痛，最好按时给阿片药物 当24小时阿片类药物的止痛剂量比较稳定时，考虑将短效阿片类药物更换为缓释阿片类药物来控制慢性持续性疼痛 处方短效药物治疗爆发痛或急性加重的疼痛、与活动或体位相关的疼痛、或在给药间期末出现的疼痛尽量使用短效的缓释阿片类药物 如果患者经常需要按需给予阿片类药物，或按时给药的阿片类药物剂量在峰效应或给药结束时无法缓解疼痛，可增加缓释阿片类药物的剂量,维持治疗原则,阿片类药物的处方、滴定和维持,最佳镇痛药的选择取决于疼痛强度、现行的镇痛治疗和伴随疾病 美国常用的阿片类药物为吗啡、羟考酮、氢吗啡酮和芬太尼 阿
14、片类转换镇痛和副作用之间更好的平衡 如果目前使用的阿片类药物副作用明显，可更换为等效剂量的其他阿片类药物 口服和肠外途径给药之间转换时，必须考虑相对效能，以免造成过量或剂量不足 不推荐用于癌症的药物：丙氧氨酚、哌替啶、混合激动-拮抗剂、部分激动剂和安慰剂,阿片类药物的合理选择,阿片类药物的给药途径,目的 确保达到有效镇痛，创伤性最低、最简便、 最安全 首选 口服给药是慢性疼痛治疗的首选途径。能口服的患者尽量口服 经胃肠外输注、静脉给药或皮下给药推荐用于无法吞咽或有阿片类药物吸收障碍的患者,对便秘以外的副作用，患者都会逐渐耐受。 有必要进行多系统评估。 要认识到疼痛很难独立于癌症之外进行单独治疗
15、。应将症状视为促发因素进行评估。,阿片类药物副作用的处理原则,便 秘,该指南强调预防的重要性 预防性用药 刺激性泻药+大便软化剂 阿片类药物加量，泻药也应增加 维持足够的液体摄入 维持足够的膳食纤维摄入。美达施(Metamucil)等纤维素类化合物不能改善阿片类药物引起的便秘，因此不建议使用 如果条件允许，适当参加锻炼 如果出现便秘或便秘持续存在可进行相应的处理 对于疾病晚期接受姑息治疗的患者，考虑皮下给予甲基纳曲酮0.15mg/kg，每天不超过1次,强调预防的重要性 对于有阿片类药物引起恶心的病史的患者，强烈建议预防性给予止吐药。 若恶心加重 评估恶心的其他原因 考虑使用丙氯拉嗪、硫乙哌丙嗪
16、、氟哌啶醇或甲氧氯普胺 如果应用prn无好转，应按时给予止吐药,1周后改为prn 考虑加用5-羟色胺拮抗剂(格拉司琼、昂丹司琼等) 可以考虑使用地塞米松 如果恶心持续1周以上或更换几种阿片药物并采取措施后，恶心仍然存在时可进行相应的处理,恶 心,神经病理性疼痛的协同镇痛药,抗抑郁药：三环类(阿米替林/丙咪嗪等) 文法拉辛、安非他酮等 抗惊厥药：加巴喷丁、普瑞巴林及其他抗惊厥药 局部用药：5%利多卡因贴片、1%NSAID-双氯芬 酸凝胶及双氯芬酸贴片 试用皮质类固醇,介入/疼痛专科治疗,其他治疗,社会心理支持 支持/技能训练 患者与家属宣教 强调向患者及家属传递的信息 非药物治疗 物理治疗/认知训练 如果怀疑或担心有药物误用和滥用存
