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1、直肠癌患者的护理查房,主要内容,病史汇报,27床患者xxx，男，52岁。住院号：1183520 入院日期：2016.11.10 主诉：直肠癌术后三余年，肝转移术后2年。 现病史：患者2012年9月6日在xx第一人民医院行“姑息性直肠癌切除术”，术后病理示：直肠进展期；隆起行浸润性中分化乳头状-管状腺癌。癌细胞浸润肠壁全层，切缘阴性；肠系膜上淋巴结13枚均未见癌转移。术后行6周期“洛铂+卡培他滨“方案及2周期XELOX方案化疗，具体剂量不详。末次化疗时间为2013年1月31日。2013年5月CT发现肝右叶2低密度灶，环状强化，考虑转移，2013年6月18日全麻下行“肝占位射频消融+胆囊切除术”术
2、中见肿块直径分别为2.5cm，2cm,周围脏器及腹腔未见异常，2013年6月28日至2013年8月29日行“卡培他滨+依立替康”方案化疗3周期，2013年11月8日行选择性肝动脉造影剂化疗栓塞术，2014年1月14日在滨湖医院行肝转移癌适行放疗后病情稳定。2014年6月23日无症状下定期复查行上腹部MRI增强发现肝顶叶及右前叶结节影，伴腹膜后淋巴结肿大，2016年6月27日-2014年10月16日行“奥沙利铂+替吉奥“联合化疗6周期，2014年11月复查CT提示肝脏病灶较前增大，2014年12月4日-2015年4月24日行“卡培他滨“单药化疗7疗程，肝脏病灶渐增大。,病史汇报,现病史：2015
3、年7月7日患者在DSA机下行选择性肝动脉灌注化疗术，2015年8月22日开始行“奥沙利铂+亚叶酸钙+氟尿嘧啶“方案化疗2程，2015年10月23日腹部CT提示肝脏病灶较前略增大，201510-14起行“伊立替康320mgd1+亚叶酸钙0.72d2+氟尿嘧啶3.75CIV48小时“化疗方案4程，末次化疗时间2015年12-5，过程顺利，2016年10月1日开始口服“阿帕替尼200mgqd“无明显副反应，今日我科复查。 查体：神清，精神可，双侧巩膜黄染，颈软，浅表淋巴结未及肿大，两肺呼吸音正常，心律齐无杂音。下腹部可见20cm手术瘢痕，愈合佳，左下腹可见结肠造瘘口，周围无红肿渗出。腹部无压痛，肝脾
4、肋下未及，腹水征阴性，肠鸣音正常，双下肢无水肿。,病史汇报,既往史： 一般健康状况：疾病史：有 2型糖尿病 传染病史：无 预防接种史：无 手术外伤史：手术：有 手术名称及时间：2012年9月6日行“姑息性直肠癌切除术“，2013年6月18日行“肝占位射频消融+胆囊切除术“ 外伤：无 输血史：有 输血时间2013年6月 输血反应：无 药物过敏史：无 个人史：经常居留地：合肥市 疫水接触史：无 吸烟史：有 平均三支每天，时间30年 戒烟：否 饮酒史：无 戒酒：否 毒品接触史：无 婚育史：结婚年龄28岁 配偶健康状况：健康 家族史：否认遗传性家族病史,疾病相关知识,直肠癌：是从直肠和乙状结肠交界处至
5、直肠齿状线之间的癌肿，是胃肠道中最常见的恶性肿瘤，是大肠癌的最常见部分（占60左右）。绝大多数病人在40岁以上，30以下者约15 ，男性较多见，男女之比为23:1,直肠癌是一种生活方式病。,病因,因尚未明确，据流行病学调查结果和临床观察分析，可能与以下因素有关。 饮食习惯 大肠癌的发生与食入过多高脂肪、高蛋白饮食及缺乏新鲜蔬菜和纤维饮食有一定相关性；过多摄入腌制食品可增加肠道中致癌物质，诱发大肠癌。遗传因素 有2030的大肠癌患者存在家族史，如遗传性非息肉性结直肠癌的错配修复基因突变携带的家族成员，属高危人群。 癌前病变 多数大肠癌来自腺瘤癌变，其中以家族性肠息肉病及绒毛状腺瘤癌变率最高；近年
6、来大肠的某些炎症（如溃疡性结肠炎、结肠腺瘤及血吸虫性肉芽肿）改变，也被列入癌前病变。,临床表现,直肠癌早期可无症状，随着癌肿的逐渐增大，可产生一系列症状。 1、直肠刺激症状：可出现便意频繁、腹泻、里急后重、排便不尽、便后肛门下坠感等刺激症状。 2、癌肿破溃感染症状：只是直肠癌最早期的症状 3、肠壁狭窄症状：可出现肠梗阻症状如大便变形变细、阵发性腹痛等 4、其它：直肠癌晚期浸润其它器官及组织时，可引起相应的症状。,辅助检查,1、直肠指诊 2、大便潜血实验 3、内窥镜检查 4、钡餐剂检查,病理分理和分型,根据肿瘤的大体形态可分为 .肿块型：肿瘤向肠腔内生长，呈菜花状，好发于右侧结肠，特别是盲肠。该
7、型肿瘤生长缓慢、转移较迟、恶性程度较低，预后较好。 .浸润型：肿瘤沿肠壁各层呈环状浸润，一般不发生溃疡。此型肿瘤易引起肠腔狭窄和梗阻，多发生于左侧结肠。转移较早，分化程度低，预后差。 .溃疡型：其特点是肿瘤向肠壁深层浸润生长并向周围浸润，此型肿瘤分化程度低，转移出现较早，是结直肠癌最常见的类型。,显微镜下组织学分类可分为,.腺癌：为最常见的组织学类型，癌细胞呈腺管或腺泡状排列。根据分化程度又可进一步分为高分化、中分化及低分化腺癌。 .黏液癌：癌细胞可分泌大量黏液，聚积于细胞外间质或细胞内将胞核挤向一侧而使之成印戒状细胞，预后较腺癌差。 .未分化癌：癌细胞成不规则片状或团块状浸润性生长，易侵入小
8、血管和淋巴管，预后最差。 其他：如鳞状细胞癌、腺鳞癌，临床罕见。,恶性程度,按Broder分级，视癌细胞分化情况分成四级 级：癌细胞分化良好的占2/3以上，为高分化、恶性程度低。 级：分化良好的癌细胞占1/22/3,为中等分化、恶性程度一般。 级：分化良好的癌细胞少于1/4,为低分化、恶性程度高。 级：未分化癌。,病理扩散和转移途径,淋巴转移 血行转移 直接蔓延 种植转移 主要转移途径：门静脉肝；髂静脉肺骨脑,护理诊断,造口及PTCD引流管的护理,造口的护理,【人工肛门袋的使用 1使用前清洁造口及周围 皮肤 并用软纸擦干。除去胶片外面的粘纸贴于造口位 置，轻压胶片环及其周围，使其紧贴皮肤。用防
9、水纸胶贴于胶片周围，防止洗澡时水渗入胶片 内 2将便袋尾端包住夹子再与外夹相扣，再关闭夹子的 端，便袋关闭完毕。 3将使袋两旁的扣洞用腰带扣上，稳固便袋 。4便袋内容物超过三分之一时应将便袋取下清洗，替换另一便袋。 5便袋取下后拔开便袋夹，使便流入马桶，清洗晾干备用。,造瘘口护理 1观察造病口肠粘膜的 血液循环，肠造口有无回缩、出血及坏死。 2术后早期勤换药，肠管周围用几士林纱布保护，直至切口完全愈合。 3使用造口袋后，应观察造口袋内液体的颜色、性质和量，如造口袋内有气体及排泄 物，说明肠蠕动恢复，可开始进流质。 4造口处拆线后，每日进行扩肛1 次，防止造口狭窄。 5保护造口周围皮肤，减少肠液
10、的刺激及湿疹的出现，常用氧化锌软膏或防漏膏保护皮肤。,直肠癌的健康教育,1.生活起居有规律，注意保暖，避免外感。应进食低脂肪高纤维素的食物，多吃新鲜蔬菜与水果。 2.有便血时应立即到医院检查，不要以痔疮自行解释。 3.排便习惯改变，排便次数或大便带黏液、带血等性质异常，便秘、腹泻或两者交替，超过三周者应格外注意。 4.如有大肠癌的高危因素存在，如家属性结肠癌或息肉病、溃疡性结肠炎，应定期去医院咨询或检查，以便掌握自己的身体状况。 5.为了了解病情发展、巩固治疗、检查是否有复发或转移，为进一步治疗制定提供依据，大肠癌术后均需要做定期的复查。 6.做结、直肠切除后，术后结肠部分功能发生改变，有大便稀薄，次数增多，一般过一段时间后这些症状减轻或消失，如果不见好转，应去医院复查。 7.直肠肛门切除术后作人工肛门者，要经常保持造瘘口周围皮肤清洁、干燥，可涂金霉素软膏保护，不宜使用强烈的碱性肥皂或消毒药水。,
