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1、股骨头无菌性坏死,中医骨伤科学骨病,2,内容要点,病名和概念 病因与分类 流行病学 中医认识 发病机制 病理 诊断 治疗,3,一、病名,股骨头坏死 股骨头缺血性坏死 股骨头无菌性坏死等,4,二、概 念,骨坏死是指骨的血供中断后骨细胞和骨髓成分死亡及随后的修复 股骨头坏死是一种由于骨细胞死亡，继 而（可能）导致股骨头结构改变引起塌陷（疼痛）和功能障碍的疾病,5,创伤性（股骨颈骨折多发） 非创伤性（激素和酒精引起） 特发性（原因不明）,三、病因与分类,6,四、流行病学资料,发病率呈明显上升趋势（750万） 主要原因 髋部创伤患者增加 糖皮质激素日益广泛应用 酗酒人数不断上升,7,双侧患病80% 平
2、均发病年龄36岁 SARS 后 发病率30% 发病率难以下降 我科每年收治超过100髋,激素性股骨头坏死,8,我科每年收治超过100髋 双侧患病80% 男性发病的主要因素 平均发病年龄40岁，最小仅20岁,酒精性股骨头坏死,9,五、中医认识本病,主要优势 对疾病认识上的整体观念 激素乃药邪、易耗津动血 酗酒乃久嗜辛辣、湿热蕴结 痰湿内壅、阻滞筋脉,髓枯骨失濡养、而股骨头对缺血至为敏感，故而发为坏死,10,四、中医认识本病,主要优势： 治疗上注重整体、中西医结合、药物与手术相结合治疗；注重治疗与康复相结合。强调以人为本，既注重坏死修复的影像改变、更注重生活质量的改善,11,主要不足 对股骨头局部
3、改变的认识手段有限 对坏死的重要病理改变塌陷，尚难以预防与纠正,四、中医认识本病,12,课堂问题1：,中医认识股骨头坏死有何优势与不足？,13,五、发 病 机 制,创伤性股骨头坏死的发病机制比较明确： 支配股骨头的血管遭到破坏,14,李 某 女 19岁,伤 后,8月后 骨折愈合,14月后 头坏死,2年后 坏死晚期,MRI,15,五、发 病 机 制,非创伤性股骨头坏死的发病机制尚未完全清楚 血管内凝血学说 脂肪代谢紊乱学说 遗传易感性 多种途径共同作用导致股骨头缺血发生坏死,16,六、病 理,组织学及代谢改变可在损害后很早发生 坏死期 骨组织和骨髓内细胞坏死 （72小时） 骨陷窝空虚（2周） 骨
4、小梁坏死（4周） 关节软骨无改变,17,修复期 早期为炎症反应骨髓充血，出血清除，纤维肉芽组织由远端向近端长入 骨小梁内骨细胞死亡，骨陷窝空虚，骨小梁碎裂，周围的成骨细胞活化，成骨逐渐开始,六、病 理,18,六、病 理,结局：修复随髓内血管从远端向近端长入而进行，但其长入的速度及能力有限（mm）。被再生的纤维结缔组织阻隔形成力学薄弱环节，关节受力后股骨头易塌陷，关节软骨退变导致骨性关节炎。,19,10月,21月,男 27岁 酒精,塌陷,骨性关节炎,20,10月,男 48岁 酒精,17月,塌陷,OA,21,典型股骨头坏死病理学改变,关节软骨,硬化带,肉芽带,软骨下坏死,正常骨小梁,22,六、病
5、理,由于引起股骨头坏死的病因、血管受损害的位置、速度、数量以及患者的修复能力不同其病理结局可有很大差异（局部、大部、全头坏死；内侧、中央、外侧坏死）,23,10年后,男 35岁 酒精,完全修复,24,七、分期分型,Marcus（Florida体系）分期 Ficat分期（1980） Steinberg分期（1984） ARCO分期（1992） 理想的分期：准确反映坏死的病理过程、阶段 部位、范围、塌陷程度；指导治疗、判断预后,25,七、分期分型,我院的分期分型与ARCO分期基本一致 核心：重视坏死部位、范围、塌陷程度 有利于指导保髋治疗方法的选择 有利于判断预后 最近提出：围塌陷期、稳定等新概念
6、,26,八、诊 断,病史：髋部创伤、类固醇激素、长期酗酒等 症状与体征： 疼痛 性质 部位有其特点 跛行 早期 后期 单侧 双侧各有不同 髋关节活动功能障碍 双下肢不等长、患肢肌肉萎缩 臀中肌试验（）、 托马氏征（）,27,八、诊 断,X线诊断 核磁共振（MRI）诊断 同位素骨扫描（ECT）诊断 CT诊断 骨髓内压测定与骨内静脉造影 髓芯活检,28,X 线 诊 断 最常用、最简单、最直观影像诊断手段 反映坏死范围、部位、塌陷程度 反映髋关节是否稳定 根据关节间隙，推测软骨退变程度 反映头臼增生,八、诊 断,29,坏死范围、塌陷程度、软骨状态、关节稳定,30,动态X线片能反映坏死转归趋势 鉴别诊
7、断不可缺少 确定手术方案主要依据、评价疗效重要手段 摄片要求：清晰的双髋正、蛙位 缺 点 对早期坏死敏感性差 难以评估软骨及头内的稳定状态,八、诊 断,31,男 35岁 激素,正位片塌陷不明显，蛙位片提示前方明显塌陷,32,MRI、CT、ECT的诊断价值 MRI 对早期坏死很敏感，特异性好，受金属物影响 CT 对早期诊断不具备优势，准确反映塌陷 ECT 对早期坏死比较敏感，不受金属物影响，可重复性差、特异性低,八、诊 断,33,双侧股骨头坏死，左侧X片阴性，MRI阳性,34,张某 女 40岁,术后1年拔钉前,拔钉后10月,ECT 头外上方冷区,10月MRI,35,课题问题2：,诊断股骨头坏死，如何合理选择影像检查？,36,九、治疗,非手术治疗-中医辨证 主要证型:筋脉瘀滞 兼证: 肝肾不足 湿热蕴结 痰湿内阻 药物：通络生骨胶囊系列药物,37,九、治疗,手术治疗 微创手术：围塌陷期患者，髓心减压、打压植骨、腓骨支撑 经典手术：塌陷超过4mm需要脱头的中晚期患者，游离血管束、血管蒂骨瓣和肌骨瓣植入术 改良经典手术：塌陷位于前外侧柱不需要脱头的中晚期患者，头颈开窗，打压植骨，腓骨支撑 全髋置换：晚期患者合并严重骨性关节炎,38,十、小结,临床常见、双侧为多 严重致残、机理不清 整体观念、中医优势 诊断贵早、塌陷至重,
