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1、脑外伤康复,医院康复科,主要内容,概述 临床特点 康复评定 康复治疗 康复结局,概 述,流行病学,脑外伤（traumatic brain injury , TBI） 指头颅部、特别是脑受到外来暴力打击所造成的脑部损伤，可导致意识障碍、记忆缺失及神经功能障碍。 患病率：783.3 / 10万人口。 发病率：男性高于女性，约为2:1。 死亡率：老年人高于青壮年，男性34倍于女性。 可以发生在各年龄组，但青少年、老年人居多。 常见原因： 交通事故、工伤事故、意外坠落、运动损伤、失足跌倒、难产和手术产伤等。 战时如枪伤、炸伤等火器伤等。,病理生理,暴力作用于头部的方式 直接暴力 间接暴力 按外伤后脑组
2、织是否与外界相通 闭合性脑外伤 开放性脑外伤 原发性脑损伤 暴力作用于头部时直接造成的脑损害，局部脑损伤如脑震荡、脑挫裂伤，弥漫性脑损伤如原发性脑干损伤、弥漫性轴索损伤等。 继发性脑损伤 指在受伤一定时间后在原发性损伤基础上出现的脑病变，主要有脑水肿、颅内血肿、脑压增高、脑移位和脑疝等。,脑外伤康复,利用各种康复手段，对患者身体上、精神上、职业上的功能障碍进行训练，使其功能缺陷消除或减轻。 最大限度地恢复正常或较正常的生活、劳动能力并参加社会活动。 其康复的复杂性、难度远远大于脑血管病。,临 床 特 点,临床表现,意识障碍 头痛、呕吐 生命体征的改变 眼部征象 神经系统局灶症状与体征 脑疝,主
3、要类型的脑外伤,脑震荡 伤后立即发生短暂的意识障碍，一般不超过半小时 清醒后多数患者有近事性遗忘而不能叙述当时的受伤经过 神经系统检查无阳性特征 CT检查颅内无异常发现 一般认为是最轻微的一种脑外伤,主要类型的脑外伤,脑挫裂伤 不同程度的意识障碍 与损伤部位相关的局灶症状和体征：偏瘫与失语 颅内压增高的症状与体征 CT检查可了解损伤部位、范围、脑水肿程度及 中线结构移位情况,主要类型的脑外伤,弥漫性轴索损伤 脑实质的弥漫性损伤 主要表现为广泛的脑挫裂伤，伴以点、片状出血灶 伤后通常立即昏迷，而且昏迷程度深、持续时间长，一般无中间意识清醒（或好转）期 CT或MRI检查显示弥漫性脑肿胀，灰质和白质
4、界限不清，脑室脑池受压，但占位效应常轻微，中线移位不明显 所引起的病理改变常难以恢复，死亡率高，常导致脑外伤患者伤后植物生存状态和严重神经功能障碍,主要类型的脑外伤,原发性脑干损伤 脑干表面挫裂伤和脑干内点、片状出血 伤后立即出现意识障碍，特点是昏迷程度深，持续时间长和恢复过程慢，甚至终生昏迷不醒 早期出现脑干损伤的症状与体征：如呼吸、循环功能紊乱，严重者可迅速导致死亡 MRI检查有助于明确诊断，了解损伤部位与范围,主要类型的脑外伤,颅内血肿 按血肿来源和部位分为：硬膜外血肿、硬膜下血肿和脑内血肿，以硬膜外和硬膜下者为常见 按伤后血肿症状出现的时间分为：急性、亚急性和慢性三种，以急性者为常见
5、意识障碍的演变三个阶段 外伤后原发性昏迷 中间意识清醒（或好转）期 继发性昏迷,临床处理,病情观察：意识、瞳孔、生命体征、神经系统体征 特殊检查：头颅CT或MRI扫描、ICP监测及EEG、脑EP检查 脑水肿治疗：脱水药物 手术治疗 对症治疗与并发症的处理,早期治疗的重点是及时处理继发性脑损伤如脑水肿、颅内血肿，着重于脑疝的预防和早期发现。,康 复 评 定,康复评定,脑外伤严重程度的评定 认知功能障碍的评定 感知障碍的评定 行为障碍的评定,言语障碍的评定 运动障碍的评定 日常生活活动（ADL）能力的评定 其他功能障碍的评定,评定内容的各方面,评定内容,医学方面 病史、发病情况和病因 辅助检查结果
6、(如X线、CT、MRI等) 预防 呼吸状况 吞咽困难 膀胱、直肠功能 皮肤 用药情况,评定内容,感觉运动功能 视力和听力 视空间能力 感觉轻触觉、痛觉、运动觉、位置觉 肌力、肌张力 异常运动模式 平衡与协调性 运用能力 姿势 运动速度和运动质量 保持姿势和平衡的运动技巧 功能运动,评定内容,功能状态 床上活动 体位转移 坐和站的能力 平衡 步行与步态 上下楼梯 户外活动 高水平活动(包括体育运动) 在变化环境中的功能 工作或学习能力,定量平衡能力评定,评定内容,认知/交流/行为方面 觉醒水平 注意力 定向力 记忆力 交流能力 行为情况 高级认知功能,评定内容,心理学方面 受伤前功能状况 神经心
7、理学或心理学评价 教育和职业情况 社会方面 家庭状况 经济和保险情况 住房或出院后的环境,评定的重点应特别强调在认知及行为等方面,脑外伤严重程度的评定,主要依据 昏迷的程度与持续时间 创伤后遗忘（post traumatic amnesia, PTA）持续的时间 临床上常采用以下量表来评定 格拉斯哥昏迷量表 Galveston定向力及记忆遗忘量表,格拉斯哥昏迷量表,内容 标 准 评分 睁眼反应 自动睁眼 4 听到言语、命令时睁眼 3 刺痛时睁眼 2 对任何刺激无睁眼 1 运动反应 能执行简单命令 6 刺痛时能指出部位 5 刺痛时肢体能正常回缩 4 刺痛时躯体出现异常屈曲(去皮层状态) 3 刺痛
8、时躯体出现异常伸展(去大脑强直) 2 对刺痛无任何运动反应 1 言语反应 回答正确 5 回答错误 4 用词不适当，但尚能理解含义 3 言语难以理解 2 无任何言语反应 1,脑外伤严重程度的评定,脑外伤严重程度的评定,计分3 15分； 8分属昏迷， 9分不属昏迷；得分越低，昏迷越深，伤情越重。 根据GCS计分及昏迷时间长短，分为以下四型： 轻型：GCS 1315分，伤后昏迷时间为20分钟之内； 中型：GCS 912分，伤后昏迷时间为20分钟6小时； 重型：GCS 68分，伤后昏迷或再次昏迷持续6小时以上； 特重型：GCS 35分。,Galveston定向力及记忆遗忘量表,姓名 性别：男 女 出生
9、日期： 年 月 日 诊断 检查时间： 受伤时间： 1你叫什么名字?(2分) 你的生日是什么时候?(4分) 你现在在哪里?(4分) 2你现在在什么地方：城市名(5分) 医院(不必陈述医院名称) 3你在哪一天入这家医院的?(5分) ？你怎么被送到医院里的?(5分) 4受伤后你能记住的第一件事是什么?(5分) 你能详细描述伤后记住的第一件事吗?(5分)(例如：某天、某时、伴随情况等) 5你能描述事故发生前的最后一件事吗?(5分) 你能详述伤前记住的第一件事吗?(5分)(例如：时间、地点、伴随情况等) 6现在是什么时间?(最高分5分，与当时时间相差半小时扣1分，依次类推，直至5分扣完为止)。 7今天是
10、星期几?(与正确的相差1天扣1分) 8现在是几号(与正确日期相差1天扣1分，直至扣完5分为止) 9现在是几月份(与正确月份相差1月扣1分，最多可扣15分),脑外伤严重程度的评定,根据PTA时间的长短，将脑外伤的严重性分为以下四级： PTA 1小时 轻度； PTA 124小时 中度； PTA 17天 重度； PTA 7天 极重度。,认知功能障碍的评定,认知（cognition） 是指人们认识与知晓（理解）事物过程的总称，包括感知、识别、记忆、概念形成、思维、推理及表象过程 脑外伤时大脑皮质常常受累，因而可出现各种认知功能障碍 认知功能障碍常常成为脑外伤患者康复中的重要问题 认知障碍的评定主要涉及
11、记忆、注意、思维及成套测验等,认知功能障碍的评定,Rancho Los Amigos （RLA）认知功能分级 认知障碍的成套测验 记忆功能的评定 注意的评定 思维的评定 严重认知障碍的评定,Rancho Los Amigos 认知功能分级（RLA）,认知障碍的成套测验,神经行为认知状况测试 (NCSE) 评估内容：定向、专注、语言（理解、复述和命名）、结构组织、记忆、计算、推理（类似性、判断） 能比较敏感地反映认知能力的问题所在及认知障碍的程度 操作比较方便，结果可以图示，比较直观 洛文斯顿作业治疗用认知评定(LOTCA) 评定内容：定向力、知觉、视运动组织及思维运作检查，共20项测验 反映定
12、向、视失认、命名、空间失认、失用、单侧忽略、视空间组织推理能力、颜色失认、失写、思维运作、注意力等 基本涵盖了认知功能的各个方面，操作简单，实用性强 是临床康复中评定认知功能的敏感、系统的指标,记忆功能的评定,记忆 对过去经历过的事物的一种反应 对获得的信息的感知及思考（又称编码）、储存和提取的过程 分为长时记忆、短时记忆和瞬时记忆三种 评估量表 韦氏记忆量表（WMS) Rivermead行为记忆测试 (RBMT) 临床记忆量表,注意的评定,注意 对事物的一种选择性反应 是心理活动对一定事物的指向和集中 使人们清晰地认知周围现实中某一特定的对象，避开不相关的事物 根据参与器官的不同 听觉注意
13、视觉注意,注意的评定,视跟踪和辨认测试 视跟踪 形态辨认 划消字母测试 数或词的辨别注意测试 听认字母测试 背诵数字 词辨认,注意的评定,思维的评定,思维 对客观事物间接性的、概括性的反映。 反映的客观事物共同的、本质的特征和内在联系。 心理活动最复杂的形式，认知过程的最高级阶段 。 分类：集中（或求同）思维、分散（或求异）思维；动作思维、形象思维、抽象思维。 过程：分析、综合、比较、抽象与概括、系统化、具体化等，其中分析与综合是基本的。,思维的评定,可选自认知功能成套测验中某些分测验 还可用以下一些方法 从一个系列的图形或数字中找出其变化的规律。 将排列的字、词组成一个有意义的句子。 比拟填
14、空或给出某些词语的反义词。 成语或谚语的解释，如“一石二鸟”、“瓜田李下”、“三个臭皮匠，顶得上一个诸葛亮”等。 假设突发情况下的如何应变，如赴约路上遇到塞车，将要迟到该怎么办等。,严重认知障碍的评定,脑外伤后严重认知障碍即外伤性痴呆 记忆、注意、思维、言语等认知领域严重的认知衰退。 影响到患者的日常生活活动与社会交往。 简易精神状态检查（Mini mental status examination , MMSE） 长谷川痴呆量表（Hasegawa dementia scale , HDS）,感知障碍的评定,单侧忽略 Albert划杠测验 字母删除试验（Diller测验） 高声朗读测验 平分直线测验,疾病失认 视觉失认 Gerstmann综合征 左右失定向 手指失认 失写 失算,失认症的评定,感知障碍的评定,结构性失用 运动性失用 穿衣失用 意念性失用 意念运动性失用,失用症的评定,行为障碍的评定,典型的行为障碍,发作性失控 额叶攻击行为 负性行为障碍,言语障碍的评定,脑外伤患者
