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1、闫秀娟2013-11-05,糖尿病用药的观察及护理,糖尿病在全世界广泛蔓延,目前全球共有2.85亿人患有糖尿病 另有3.44亿人群正处于糖尿病前期 中国，印度和美国是糖尿病患者最多的三个国家,我国已成为“世界第一”糖尿病大国,目前我国糖尿病患病率达到9.7%，糖尿病患者已超过9200万 我国糖尿病前期患者人数多达1.48亿,未来还会有多少人发展为糖尿病？,全球糖尿病人年增长率平均为10% 目前每天新增病例3000人1 50岁以上是发病高峰年龄 目前糖尿病发病有年轻化倾向,什么是糖尿病？,糖尿病是一种遗传因素和环境因素长期共同作用所导致的慢性、全身代谢性疾病。主要是因胰腺不能正常产生胰岛素或身体
2、不能正常利用胰岛素（胰岛素抵抗），导致血糖高于正常的一种综合征。,1型糖尿病特点,2型糖尿病的特点,糖尿病的临床表现,什么人容易患2型糖尿病？,我国2型糖尿病患者的特点,胰岛B细胞功能较差,进餐初期胰岛素分泌缺陷更明显,血糖代谢异常分布 以餐后血糖升高为主,饮食结构以碳水化合物为主,肥胖,什么是糖尿病前期？,糖尿病前期指血糖检测结果偏高，但尚未达到糖尿病诊断标准的人群。包括空腹血糖受损（IFG）、糖耐量减低（IGT）,诊断为糖尿病前期胰岛功能已有损伤,Adapted from UKPDS 16: Diabetes 1995: 44:1249-1258,细胞功能(%),0,20,40,60,80
3、,100,-12,-10,-8,-6,-4,-2,0,2,4,6,诊断后年数,当患者被诊断为2型糖尿病时其胰岛细胞分泌功能已损失过半,且随着病程延长而继续下降。,诊断为糖尿病,长期高血糖引发各种并发症,并发症发展至严重阶段， 可导致死亡！,糖尿病慢性并发症无声的杀手,糖尿病患者患心脏病和脑血管病的危险度比非糖尿病患者高4倍 高血压患者如伴有糖尿病，死亡率比不伴有糖尿病患者高7倍 终末期肾衰患者中糖尿病肾病占40% 糖尿病患者低位截肢的危险度比非糖尿比 非糖尿病患者高40%,King H,et al. Diabetes Care 1998,21:1414-1431,国际糖尿病联盟（IDF）向人们
4、呼吁： 重视糖尿病，刻不容缓！,糖尿病如何治疗？,目前的医学水平无法完全治愈糖尿病,二 常见用药及护理,1型DM:,治疗 原则,常见的用药：口服降糖药和胰岛素,糖尿病治疗的口服降糖药有五类,（一）、磺脲类,常用药物,（一）、磺脲类,作 用 机 理,一般，用黄脲类的药只用其中的一种，不可能用两种同样的黄脲类的药用在一个人身上，而且开始用药都是用小量的开始，因为黄脲类的药能够刺激胰岛分泌胰岛素，胰岛素分泌多了以后，假如血糖本身不太高，它可以引起低血糖，所以开始小量，然后监测血糖，控制要是不理想，慢慢加量，所以这是黄脲类的用药是这样一个用药原则，黄脲类用药一般是在饭前半小时用药，适合于不胖的人用。,
5、磺脲类适用于II型糖尿病，不胖的患者,23,（一）、磺脲类,适合服用磺脲类降糖药治疗的患者应具备以下条件：,不适合于以下情况：,24,（一）、磺脲类,副作用,25,（一）、磺脲类,注意事项,（二 ）、 双胍类,常用药物,（二 ）、 双胍类,作用机理,双胍类药主要不刺激胰岛素分泌，它的作用主要是让身体里面的胰岛素在细胞水平的利用上能够提高，所以双胍类药不会引起低血糖。双胍类的用药由于它对胃肠道有点刺激，所以刚开始用药的时候，一般主张一顿饭吃一半，把药送进去，这样做减少对胃的刺激，或者吃饭了以后立马把药吃进去。,双胍类适用于II型、肥胖的患者,28,（二 ）、 双胍类,有以下病症的糖尿病患者，应禁
6、用双胍类降糖药：,29,（二 ）、 双胍类,四种情况可放心使用,30,（二 ）、 双胍类,四大副作用,（三）、 非磺脲类促胰岛素分泌剂,代表药：,作用机理,起效快,服药后立即可以进餐,在餐后1小时血糖高峰时,刺激分泌的胰岛素也同时达到高峰,能有效地控制餐后高血糖。而且,该药作用时间短,当餐后2小时血糖下降后,该药的作用已基本消失,此时胰岛素分泌的量也相应减少,这就避免了下餐前低血糖。 服药剂量:从小剂量(每天1片)开始试用,根据血糖监测情况逐渐加量至血糖正常。作为餐时血糖调节剂，能快速短效促胰岛素分泌，使血中胰岛素水平不会太高，适合餐后血糖高者。有瑞格列奈和那格列奈两种。,适应于基础血糖正常的
7、患者,（三）、 非磺脲类促胰岛素分泌剂,适应症,副作用,（四）、a-糖苷酶抑制剂,代表药：,拜糖平（阿卡波糖）,作用机制,延缓糖的吸收,（四）、a-糖苷酶抑制剂,（四）、a-糖苷酶抑制剂,适应症,a-糖苷酶抑制剂适用于型、型的糖尿病患者。下列糖尿病患者不宜使用：,37,（五）、噻唑烷二酮类 （格列酮类）,代表药：,38,为胰岛素增敏剂，作用于细胞核受体，调节细胞的基因表达，从而改善肝、脂肪细胞的胰岛素抵抗。其副作用有肝损害、水肿、肥胖。 胰岛素是帮助我们降血糖的一个很重要的激素。而II型糖尿病的病人胰岛素不太起作用，用这个增敏剂就可以使得胰岛素的敏感性增加，恢复胰岛素的敏感性。适合糖尿病有肥胖
8、的，这种肥胖的人往往有胰岛素抵抗（胰岛素的敏感性就下降），用增敏剂就可以恢复胰岛素的敏感性。,（五）、噻唑烷二酮类 （格列酮类）,适应症,作用机制,适合肥胖患者,39,（五）、噻唑烷二酮类 （格列酮类）,适用于型糖尿病患者。但下列病人禁用格列酮类药物：,（六）、其它,降糖药,代表药：,（六）、其它,GLP-1通用名:利拉鲁肽,【适应症】 用于治疗2型糖尿病。,【药理作用】利拉鲁肽作为胰高血糖素样肽-1(GLP-1)类似物，与天然GLP-1分子结构相比有一个氨基酸差异，并增加了一个16碳棕榈酰脂肪酸侧链，与天然人GLP-1有95同源性。利拉鲁肽保留了天然GLP-1的功效。,然而,要将GLP-1应
9、用于临床也面临着问题,那就是人体自身产生的GLP-1 极易被体内的二肽基肽酶(DPP-)降解,其血浆半衰期不足2分钟,必须持续静脉滴注或持续皮下注射才能产生疗效,这大大限制了GLP-1的临床应用。 为解决这一难题，学者们已经提出两种方案,一是开发GLP-1类似物,让其既保有GLP-1的功效,又能抵抗降解;二是开发DPP-抑制剂,使体内自身分泌的GLP-1不被降解。目前,这两方面研究都已经取得了一定的进展。,（六）、其它,利拉鲁肽作为GLP-1类似物通过以下途径改善2型糖尿病患者的代谢紊乱：,二肽基肽酶抑制剂（DPP-抑制剂）,糖尿病患者血糖升高时，可刺激胃肠内分泌细胞分泌肠促胰岛素（GLP1即
10、肠促胰岛素的一种），促进胰岛细胞分泌胰岛素。DPP-4能降解GLP1，因此，使用DPP-4抑制剂能减少GLP1的降解，从而延长其活性，使得胰岛素分泌增加及提高葡萄糖耐受水平。这样就能够在糖尿病患者血糖升高时控制其血糖水平。,（六）、其它,DPP-抑制剂作为一种有效治疗2型糖尿病的新策略,正受到人们的广泛关注。它主要通过延缓胰升糖素样肽1(GLP-1)和葡萄糖促胰岛素多肽(GIP)的降解,促进胰岛素分泌,减少胰高糖素分泌。,代表药物：,西格列汀,作用机制：,优点：,中国2型糖尿病防治指南 胰岛素的起始治疗,2型糖尿病患者 在生活方式和OHA联合治疗的基础上仍未达标者，即可开始加入胰岛素的联合治疗
11、一般经过最大剂量口服降糖药治疗后糖基化血红蛋白(HbA1c)仍大于 7.0%时，就应该开始启动胰岛素治疗。,1型糖尿病患者,胰岛素,其生理作用：,胰岛素制剂分类,一、按来源：动物胰岛素（猪、牛）、人胰岛素,二、按纯度：普通胰岛素、单峰胰岛素、单组分胰岛素（MC）,三、按pH值：酸性胰岛素、中性胰岛素,表：三种胰岛素的结构差异,人 苏氨酸 异亮氨酸 苏氨酸,牛 丙氨酸 缬氨酸 丙氨酸,B链,种类,8 10 30,猪 苏氨酸 异亮氨酸 丙氨酸,A链,胰岛素制剂分类,四、按作用时间,短效胰岛素,预混胰岛素,中效胰岛素,胰岛素作用时间示意图,目前临床上使用的胰岛素有哪些？,各种胰岛素的作用特征,各种胰
12、岛素的作用特征,各种胰岛素的注射时间,人胰岛素,胰岛素类似物,胰岛素,副作用,胰岛素胰岛素是生物制剂，对人体有不好的方面，常见副作用有：,胰岛素,副作用,胰岛素注射护理的主要内容,胰岛素注射部位的选择,不同胰岛素注射部位皮下组织厚度、吸收速度、吸收率,手臂 9 mm 75 分钟 85%,腹部 14 mm 60分钟 100%,腹部 14 mm 60分钟 100%,大腿 7 mm 90分钟 70%,15 mm 75分钟 85%,23 mm 60分钟 100%,14 mm 90分钟 70%,胰岛素注射部位的选择(定位）,优先选择腹部 皮下组织层较厚 易捏起皮肤 胰岛素吸收快、吸收速度恒定，不易受温度
13、、运动影响 注射方便,大腿 避开大腿内侧 需要捏起皮肤,最不适合自我注射的部位是手臂 皮下组织较薄，易注射至肌肉层 自我注射时无法自己捏起皮肤 需由医护人员及家人协助注射,臀部（不方便） 臀部的皮下组织层厚 无须捏起皮肤,胰岛素注射部位的轮换,不同注射部位间的轮换 为确保胰岛素吸收速度一致，防止血糖波动，每天注射的时间及同一时间点注射的区域应相同。,胰岛素注射部位的轮换,同一部位多次注射的弊端,容易形成皮下脂肪增生产生硬结：,正确选择针头,针头选择的基本要素(一)：直径,针头选择的基本要素(二)：长度,理想吸收区域,选择适当的针头长度确保安心注射,注射至肌肉层的危害 加快胰岛素的吸收速度，导致
14、血糖波动大，增加低血糖的风险 增加疼痛感 注射至表皮层的危害 可能导致注射部位胰岛素渗出、疼痛、无菌脓肿及因淋巴细胞刺激而增强胰岛素免疫反应增强,胰岛素的注射方法,注射前清洁双手 注射时胰岛素的温度应接近室温 如注射混悬型胰岛素时，需充分混匀 将注射笔放置在两手掌中间，水平滚动10次,通过肘关节和前臂上下翻动10次 注:以上操作过程必须重复数次，直至胰岛素转变成均匀一致的云雾状白色液体 注射前需排净药液和针头中的气体（每次注射前都需要,2U排气直至有小水滴） 调节所需剂量,选择注射部位并观察皮肤应无感染、损伤、脂肪增生、手术疤痕 用酒精消毒注射部位后，待皮肤上的酒精完全挥发后再进行注射 捏起皮
15、肤，使针头与皮肤呈90度或45度角快速进针（使用握笔式方法）,胰岛素的注射方法,6mm,8mm,12mm,胰岛素注射的方法,捏起皮肤注射,保证皮下注射，避免误入肌肉层,正确捏起皮肤的方法： 用拇指和食指捏起皮肤,不正确捏起皮肤的方法： 用多个手指捏起皮肤可能会捏起肌肉层,胰岛素注射的注意事项,每次使用后都要除下针头吗？ 重复使用的患者通常会在注射后不卸下针头,针头有两个针尖，一头用于刺破胰岛素笔芯，与药液相通，另一头用于皮下注射。每次注射完后不卸下针头，等于给笔芯开了一个口，使笔芯和外界建立了通道，从而导致空气中和针尖上的细菌可通过针管进入笔芯，污染了药液。 温度：升高时胰岛素从针头流出，漏液
16、会使中效或预混胰岛素的浓度发生变化，并且浪费药液； 降低时胰岛素体积收缩导致空气进入笔芯，产生气泡，导致注射时间的延长并影响注射剂量的准确，容易引起血糖失去平衡,针头重复使用安全吗？,重复使用会造成针尖的变形，甚至部分折断在体内。 而通常用肉眼是很难发现这些变化的,使用前,使用一次,使用二次,使用六次,针头重复使用的危害,增加注射疼痛感 会造成肉眼不易发现的针尖弯曲成钩形，导致注射部位流血、擦伤，增加了患者注射的疼痛感 断针的几率增加 多次重复使用使针尖部分可能折断在人体内而引起严重后果 皮下组织增生 感染机会增加 针头阻塞 使用过的针管内残留的胰岛素形成结晶造成阻塞,低血糖反应,生化指标：,低血糖：,低血糖-常见原因,低血糖-症状,低血糖的应急处理（院内）,预防措施,为什么应当
