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1、第 37 章 胰岛素及其他降血糖药,浙江中医药大学,教 学 目 的,1.掌握胰岛素的作用、临床应用、不良反应及防治。 2. 熟悉磺酰脲类的作用、作用机制、应用与不良 反应。 3. 了解其他类降血糖药的作用及应用。,糖尿病概述,胰岛素绝对或相对 不足引起的以高血糖为 特征的一种代谢紊乱性 疾病。 持续的高血糖会引 起多器官的损害、功能 异常或衰竭。,急性并发症：高渗性非酮症糖尿病昏迷、酮症酸中毒 慢性并发症：动脉粥样硬化：心、脑神经病变；多发性周围神经病变；皮肤及其它：皮肤溃疡、皮肤真菌感染、急性细菌性感染,临床表现：三多一少,型糖尿病 - 胰岛素依赖性糖尿病 （insulin dependen
2、t diabetes mellitus，IDDM） 自身免疫机制引起B细胞破坏，胰岛素绝对缺乏 型糖尿病 - 非胰岛素依赖型糖尿病（NIDDM） B细胞功能低下，胰岛素相对缺乏与胰岛素抵抗,糖尿病的分型,治疗的药物 胰岛素 口服降糖药,型糖尿病 型糖尿病,胰岛B细胞发生细胞介导的自身免疫性损伤而引起胰岛素绝对缺乏,与遗传因素有关，胰岛素抵抗和胰岛素分泌缺陷胰岛素相对缺乏,胰岛素依赖型,非胰岛素依赖型,胰岛素治疗,饮食、运动、口服降血糖药,第一节 胰岛素（insulin） 胰岛 A（）细胞 占25%，分泌胰高血糖素 B（ ）细胞 占60%，分泌胰岛素 D（）细胞 数量较少，分泌生长抑素,胰 岛
3、素（insulin） 来源： 由胰岛B细胞分泌、为51个AA的小分子蛋白质。 多由猪、牛胰岛提取，也可通过DNA重组技术利用大肠杆菌获得,优点： 减少过敏反应； 减少胰岛素抵抗； 局部注射脂肪萎缩少。,为抗原而引起过敏反应,体内过程： 口服无效。皮下注射吸收快，尤以前臂外侧和腹壁明显。 T1/2 9-10分钟，作用可持续数小时。 主要在肝、肾灭活 肝：经谷胱甘肽转氨酶还原二硫键，再由蛋白水解酶 水解成短肽或氨基酸； 肾：被肾胰岛素酶直接水解 为延长时间，用碱性蛋白（精蛋白或珠蛋白）与之结合，再用少量锌使之稳定，注射后沉淀缓慢释放吸收,常用胰岛素制剂作用比较,药理作用： 1. 糖代谢： 血糖 1
4、）促进组织对糖的转运与摄取 2）加速糖的氧化 3）加速糖元合成 4）抑制糖元异生和分解,2、脂肪代谢： 促进脂肪合成; 抑制分解;游离脂肪酸和酮体生成 3、蛋白代谢： 促进蛋白质合成 ，抑制分解 ； 增加氨基酸的转运。 4、促进细胞外K+内流 5、加快心率，增加心肌收缩力，减少肾血流,胰岛素制剂的作用机制,临床应用：,1、糖尿病 各型糖尿病均有效 1）I型糖尿病 2）II型糖尿病 经饮食控制和口服降血糖药不能控制的 3）糖尿病发生各种急性或严重并发症者 4）合并重度感染、消耗性疾病、高热、妊娠、创伤以及手术的各型糖尿病 2、纠正细胞内缺钾（GIK极化液）,【不良反应】,1低血糖反应 多为胰岛素
5、过量或未按时进食所致。表现为饥饿、 虚弱、出汗、心悸、苍白、头痛、震颤、情绪不稳等。 严重时出现低血糖休克，表现为惊厥、昏迷 甚至死亡。 轻者可饮糖水或进食，重者需立即静注高渗 （50%）葡萄糖。,2过敏反应 荨麻疹、血管神经性水肿，极个别发生过敏性 休克。 原因：动物来源胰岛素为异体蛋白，有抗原性； 胰岛素原或其碎片的杂质有免疫原性； 预防与治疗： H1受体阻断剂和糖皮质激素治疗； 用人胰岛素和提高制剂纯度来预防反应。,3胰岛素抵抗,急性抵抗 机体处于应激状态（创伤、 感染、情绪激动 等）所致。办法是消除诱因并加大用量。 慢性抵抗 产生了抗受体的抗体； 受体数目减少； 靶细胞膜上葡萄糖转运系
6、统失常。,胰岛素抵抗经常伴随着较多的其它异常，包括肥胖、高血压、高血脂及高尿酸血症，此外胰岛素抵抗还多伴随着久坐的生活方式。 分子生物学上的异常可致胰岛素抵抗 胰岛素受体表达的降低； 信号传导途径的异常； 胰岛素受体基因的突变也将会导致胰岛素抵抗(少见),4皮下注射局部可出现红肿、硬结和皮下脂肪 萎缩等 女性多于男性 应有计划地更换注射部位。,第二节 口服降血糖药,一、胰岛素增效剂 二、磺酰脲类 三、双胍类 四、-葡萄糖苷酶抑制剂,一、胰岛素增敏药 罗格列酮 rosiglitazone， 环格列酮 pioglitazone 吡格列酮 ciglitazone，恩格列酮 englitazone,胰
7、岛素增敏药-噻唑烷酮类化合物,罗格列酮 （ rosiglitazone） 环格列酮 （ pioglitazone） 吡格列酮 （ ciglitazone） 恩格列酮 （ englitazone）,能改善B细胞功能，显著改善胰岛素抵抗和相关的代谢紊乱，对型糖尿病和心血管并发症疗效明显,【 药理作用】,1、改善胰岛素抵抗，降低高血糖,患者空腹血糖、餐后血糖、血浆胰岛素及游离 脂肪酸水平明显降低,2、改善脂肪代谢紊乱,显著降低NIDDM患者的甘油三酯，增加总 胆固醇和HDL-C的水平。,3、对NIDDM血管并发症的防治,抑制血小板聚集、炎症反应和内皮细胞增 生，抗动脉粥样硬化。,4、改善胰岛B细胞功
8、能,增加胰腺胰岛面积、密度和胰岛中胰岛素 的含量，而对分泌本身无影响。,减少细胞死亡来阻止B细胞衰退。,用于治疗胰岛素抵抗和型糖尿病。 【不良反应】 嗜睡、肌肉和骨骼痛、头痛、消化道症状等。 曲格列酮对极少数高敏人群具有明显的肝毒性。,【临床应用】,胰岛素增敏药,二、磺酰脲类,甲苯磺丁脲 (D860, 甲糖宁） 氯磺丙脲（chlorpropamide） 格列本脲（glibenclamide，优降糖） 格列吡嗪（gliqridone，灭糖灵、瑞怡宁） 格列美脲（glimepiride） 格列齐特（gliclazide，达美康） 格列喹酮（糖适平、糖肾平）,第一代,第二代,第三代,药理作用： 1.
9、 降血糖作用：对正常人和胰岛功能尚存者 1）刺激胰岛B细胞释放胰岛素； 2）降低血清糖原水平； 3）增加胰岛素与靶组织的结合能力； 4）减少胰岛素与血浆蛋白的结合，减慢肝的消除； 5） 促进生长抑素释放，抑制胰高血糖素释放,2.抗利尿作用： 格列本脲和氯磺丙脲能促进抗利尿素分 泌，对尿崩症有效。 3.抑制凝血功能 使血小板粘附力减弱，刺激纤溶酶原的合 成。,临 床 应 用： 1、糖尿病：II型糖尿病 且单用饮食控制无效者。 2、尿崩症：氯磺丙脲能促进抗利尿素释放,不 良 反 应： 1、消化道反应： 2、C.N.S：氯磺丙脲大剂量时镇静、嗜睡 3、肝损害： 4、粒C减少、血小板减少及溶血性贫血；
10、 5、持久性低血糖：氯磺丙脲多见,【药物相互作用】,1. 血浆蛋白结合： 水杨酸类、磺胺类、保泰松、双香豆素和甲氨喋呤等。 2. 肝药酶抑制剂： 如氯霉素、异烟肼等 3. 噻嗪类、皮质激素等合用使药效降低,三、双 胍 类 甲 福 明 (二甲双胍) metformin 降糖片 苯乙福明 (苯乙双胍) phenformin 降糖灵,【作用和用途】,抑制葡萄糖在小肠的吸收； 2. 加强葡萄糖的摄取和利用，促进肌肉无氧酵解； 3. 抑制胰高血糖素的释放； 4. 抑制糖异生； 5. 提高靶组织对胰岛素的敏感性，或抑制胰岛素拮 抗物的作用； 6. 降低血浆LDL和VLDL的水平（二甲双胍）,对正常人不影响
11、，对胰岛功能无要求,临床应用: 轻、中度型糖尿病，尤为有胰岛素耐受的肥胖者。与磺酰胺类合用于中、重度病人。 不良反应： 1）消化道反应 2）乳酸性酸血症、酮血症（美国等国家已禁止使用）,四、-葡萄糖苷酶抑制药 阿卡波糖 作用： 抑制小肠中-G.S苷酶的活性淀粉分解为G.S的速度减慢，葡萄糖吸收。 应用： 1）轻型糖尿病（单用）； 2）采用磺脲类治疗餐后高血糖控制不理想的II型者。,餐时血糖调节剂,瑞格列奈 （repalinide),促胰岛素分泌药，可以模仿胰岛素的生理性分泌, 作用机制 ,与磺脲类相同, 临床应用 ,二型糖尿病患者，适用于糖尿病肾病者,IDDM,胰岛素抵抗,刺激胰岛B细胞释放胰岛素,肥胖的糖尿病患者,空腹血糖正常而餐后明显升高者,胰岛素,罗格列酮,格列苯脲,瑞格列奈,二甲双胍,阿卡波糖,该用什么药？,思 考 题,1、胰岛素的作用、应用、不良反应及防治？ 2、口服降血糖有哪几类？比较他们的作用与用途？,
