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1、脑血管病与中风单元,中国工程院院士 石学敏 天津中医学院第一附属医院 300193,中风单元（Stroke Unit）是一种住院中风病人综合治疗的医疗管理模式，把原有中风病及合并症、并发症治疗的每一种独立存在的办法合理组合成一种和谐、紧密、综合、全方位的治疗系统。,脑卒中单元已实践了近50年，大规模循证医学研究和临床证据无可辩驳地表明：在治疗中风均被证实有效的方法中，中风单元效果最好，这意味着治疗脑卒中最有效的方法并非单一药物或单一手段，而是一种全新的、综合的、病房管理模式。中风单元的设立在国际上仍然不能令人满意，美国1999年只有18%的医院设有卒中单元。因此，设立卒中单元是各级医院努力的方
2、向。现就我们中风单元的特色和内涵简单介绍如下：,一、中风单元的形成与发展,1. 创建理论、临床观察 1972年，创立了治疗脑血管病的醒脑开窍针刺法。经过临床疗效观察分析，1981年取得了初步成果。于是，来我院就医患者日益增多，这为我们探索中风治疗方案提供了机遇。,2. 发展学科、建设基地 1985年以后，我院送出大批青年中医、针灸专业医生进修神经内科、急救医学、三衰病房管理。随后组建了急症和CCU病房，开始建成脑血管病综合治疗体系的雏形。,3. 技术腾飞、配套完善 1990年医院扩建，针灸部病床逐渐扩建到 600 张，门诊开设 26间诊室。引进一批现代医学优势学科的精英，以醒脑开窍针刺法为主的
3、完整的脑血管病综合诊疗体系（即中风单元）基本形成。,4. 推广普及、机理探讨 1995年以后 “醒脑开窍针刺法” 、“针刺手法量学研究”、“石氏中风单元疗法”先后被国家中医药管理局列为重大科研成果推广项目。并建立了针灸研究所，开设多学科的研究工作，为针灸和药物治疗及康复寻找科学依据，努力探索以针灸、中药为主的中风单元疗法的作用机理。,二、“中风单元”的结构组成,中风单元基本是急性抢救监测和早期综合治疗、康复相结合的模式，主要由如下要素构成：,急诊中心,CT、MR、CR,心电、生化、 凝血、血常规,介入中心,脑 外 科,普通病房,重症监护室,特需病房,介入治疗,手术治疗,针灸治疗,药物治疗,康复
4、治疗,心理治疗,饮食治疗,护 理,卫生教育,中药治疗,西药治疗,以醒脑开窍为主,以丹芪偏瘫胶囊为主,三、规范中风单元诊疗程序,中风单元要求在接诊、诊断、治疗、康复、预后各方面做到及时、合理、确切、规范，涉及医护技各部门、多科室的密切配合与协作，具体实施如下：,1. 保障中风急救的绿色通道,急性卒中应得到急诊和专科医生的重视，在治疗时间窗内得到准确诊断、有效治疗和严密监测，是提高生存率，减少后遗症的关键因素。通过影象学检查，迅速区分中风的类型，缺血性中风争取在超急性期（即发病36小时内）个别需要进行溶栓或降纤治疗；出血性中风尽早决定手术或保守治疗方案。,因此，保障中风急救绿色通道是治疗中风的关键
5、。这其中包括经验丰富的中风急症临床医生、CT、MR室、检验中心、功能检查科、介入中心、脑外科、重症监护室、普通病房、特需病房等多方面的配合。,急诊中心医生能在最短的时间内做出正确的诊断，将病人按病情需要迅速分流，对于中风有溶栓指征者立即转介入中心治疗；有手术指征的由脑外科处理；病情危重的转重症监护室；病情相对稳定者进入普通病房，给予醒脑开窍法针刺治疗，使病人的治疗形成良性连锁效应，安全过度到恢复期。,2. 中风危急重症的全面检测,针灸部重症监护室的建立，实现了中风病危急重症的心脑系统监测及第一时间救治。监护室配备了心电监护仪、正压呼吸机、氧饱和度检测、低温设备、无创心电、血压、24小时心率趋势
6、图、除颤器等循环及呼吸功能监测仪器和设备。,与中心实验部共同完成患者多种生命指征的监测，如：血气、出凝血机制、电解质、生物酶、免疫功能、肾功能、肝功能等生理、生化指标全面检测。选择有专业技术水平和应急能力的主治和副主任医师组成治疗小组，根据临床体征和检测指标随时变更治疗方案，使病人早期得到最有效、多学科交叉综合治疗，这是我们的特色中风单元模式之一。,3. 以针灸为主的中风单元的特色,我们的中风单元特色在于，以醒脑开窍针刺法为主体，多学科综合治疗为辅助的全方位诊疗体系。, “醒脑开窍针法” 的规范操作 主穴：内关、人中、三阴交。 辅穴：极泉、尺泽、委中。 配穴：根据临床症状不同，配不同穴位：手指
7、握固配合谷透三间；吞咽障碍（缺血性球麻痹和假球麻痹）配双侧风池、翳风、完骨；语言障碍配上廉泉和金津玉液放血；足内翻配丘墟透照海等等。,位于腕横纹中点直上2寸，两筋间，直刺0.51.0寸，采用提插捻转结合泻法。内关穴采用作用力方向的捻转泻法，即左侧逆时针捻转用力自然退回；右侧顺时针捻转用力自然退回。配合提插，双侧同时操作，施手法1分钟。,内 关,补法（左侧顺时针；右侧逆时针）,泻法（左侧逆时针；右侧顺时针）,右,左,左,右,位于鼻唇沟上 1/3 处，向鼻中隔方向斜刺0.30.5寸，采用重雀啄手法。针体刺入穴位后，将针体向一个方向捻转 360， 使肌纤维缠绕在针体上，再施雀啄手法，以流泪或眼球湿润
8、为度。,人 中,位于内踝直上3寸，沿胫骨内侧缘与皮肤呈 45角，斜刺0.51.0寸，针尖深部刺到原三阴交穴的位置上，采用提插补法，即快进慢退，或者可以形容为重按轻提。针感到足趾，下肢出现不能自控的运动，以患肢抽动 3 次为度。三阴交仅刺患侧，不刺健侧。,三 阴 交,根据极泉穴的解剖特点，醒脑开窍针刺法将其延经下移12寸，避开腋毛，在肌肉丰厚的位置取穴。直刺11.5寸，施用提插泻法，以上肢抽动3次为度。,极 泉,取穴应屈肘为内角 120，术者用手托住患肢腕关节，直刺0.50.8寸，用提插泻法，针感从肘关节传到手指或手动外旋，以手外旋抽动3次为度。,尺 泽,仰卧位抬起患侧下肢取穴，术者用左手握住患
9、肢踝关节，以术者肘部顶住患肢膝关节，刺入穴位后，针尖向外15，进针11.5寸，用提插泻法：以下肢抽动3次为度。,委 中,三穴均向喉结方向斜刺，进针22.5寸。施用小幅度；高频率捻转补法，即捻转幅度小于 90；捻转频率为120 160转/分钟，行手法1分钟。要求双手操作同时捻转，留针2030分钟。,风池、完骨、翳风,以3寸毫针或圆利针于咽后壁点刺,咽 后 壁 点 刺,向三间穴方向（既第二指掌关节基底部）透刺 11.5寸，施用提插泻法，以握固的手指自然伸展或食指不自主抽动 3 次为度；再取1.5寸毫针1支，仍在合谷穴位置针刺向第一指掌关节基底部透刺，进针11.5寸，施用提插泻法，以拇指不自主抽动3
10、次为度，合谷穴两针均留针30分钟以上。,合 谷,位于任脉走行线上，舌骨上缘至下颌之间 1/2处，向舌根部斜刺 2 寸，施用提插泻法，以舌根部麻胀感为度。,上廉泉,用舌钳或无菌巾将患者舌体拉起，在舌下可见两支静脉，用三棱针点刺舌下静脉，以出血13毫升为度。,金津玉液,自丘墟穴进针向照海部位透刺，透刺应缓慢前进，从踝关节的诸骨缝隙间逐渐透过，进针为22.5寸，以照海穴部位见针尖蠕动即可，施用作用力方向的捻转泻法，即左侧逆时针；右侧顺时针捻转用力，针体自然退回，行手法30秒钟，手法结束后，将针体提出11.5寸，留针30分钟。,丘墟透照海,以上腧穴均有严格的操作规范和量学标准。另外，针对病情配合刺络、
11、电针、药浴、推拿等。, 效果显著的中医中药 我们经过三十余年的临床实践，已研制出了针对中风的丹芪偏瘫胶囊、醒脑治瘫胶囊、中风丸、化瘀通脉注射液、化瘀通脉汤剂、针洗 1 号、健脑带等中风病及合并症、并发症治疗和保健系列。使中药治疗在中风单元内趋向规范化、科学化。,丹芪偏瘫胶囊处方组成,君- 黄芪 臣- 川芎 水蛭等 佐- 人工牛黄 羚羊角 全蝎等 石菖蒲等,方 解,处方中黄芪气味甘，微温，入肺脾经，重用黄芪补气通络，祛瘀而不伤正，如别录中所谓“逐五脏间恶血”。生用而非炙用之意在于，取其力专性走，周行全身，以助推动诸药之力，为君药。,川芎性味辛散，活血行瘀，擅长祛风，可行血中之气，善祛血中之风，并
12、引诸药上行头目。张元素称川芎 “ 上行头目，下行血海，能疏肝经之风 ” 。水蛭宜破血逐瘀，重在祛瘀活血，与君药黄芪相配，起到补气活血，逐瘀通络的作用，为臣药。,人工牛黄、羚羊角、全蝎入肝经，同属平肝熄风之药，长于熄风止痉，三药合用，平肝熄风，通络止痛，用于改善口舌歪斜之征；石菖蒲化浊祛湿，重在开窍，与牛黄合用，更具清热豁痰之功；上述药物，熄风豁痰并用，共为佐药。 全方十四味，配伍严谨，谨守病机，攻补兼施，共奏补气活血，熄风豁痰之功。,醒脑治瘫胶囊,脑血栓丸I号,化瘀通脉注射液,中风丸,针洗I号,益肾养肝口服液,扶正合剂,健脑带、健肾带, 尽早介入的康复治疗 现代康复概念为全面康复，包括了身体康
13、复、精神康复、职业康复和社会康复。要求恢复身体各系统器官功能、精神活动功能、工作能力及参与正常社会生活的能力。自90年代开始，先后派专业医护人员赴国外进修现代康复医学，引进康复医学专业人才，成立康复科，组建康复锻炼大厅等。,康复治疗的内容包括：保持良好的肢体功能位置、体位变换、关节被动活动、功能重建意识锻炼、床上移动训练、语言功能训练、吞咽功能训练、起坐训练、立位平衡训练、日常生活能力训练及步行训练，上述训练均可与针刺治疗同时进行，并可配合推拿治疗。这些措施主要在于预防褥疮，避免或减少后期痉挛的发生，消除废用性综合症的出现，为以后全面的功能康复打下良好的基础。,患者早期接受康复医师指导、训练，
14、而且强调早期化、个体化、家庭化的重要性，这是获得康复治疗效果的关键。所以，不同类型的中风病患者，从入院开始就由康复医师制定出相应的功能锻炼处方，进行个体化有针对性的康复训练，其家庭成员也必须接受一定的康复预防保健知识，以促进患者的早期康复。, 心理治疗贯穿始终 心理治疗是中风单元中一个重要组成部分。中风患者心理变化程度比其他疾病患者更严重。一般经历 5 个阶段：震惊期、否认期、抑郁期、对抗独立期、适应期，中风患者可以出现愠怒心理及过度期望等一些心理改变，可发生抑郁、焦虑等情感方面问题。这些心理和情感问题都会严重影响中风患者的功能恢复，必须高度重视。,我们中风单元中的心理辅导、心理治疗自始至终从
15、无间断。针灸医护人员对患者进行一般心理辅导，心身中心的心理专业医师对严重心理障碍患者进行系统的心理治疗。, 饮食治疗 中风后多种因素引起进食障碍和机体高代谢状态，是导致病情恶化的重要原因。静脉高营养或在中医食疗理论指导下合理膳食配方，科学地安排好中风病人食谱。如：降糖食谱、降脂食谱、降压食谱、低钠食谱等等；特别对于吞咽障碍需要鼻饲的病人，更要合理搭配营养剂量。,而且脑血管病人多以动脉硬化、血液粘稠度增高、血脂增高为其病理基础，发病多与长期饮食结构不合理、吸烟、饮酒等不良习惯有关，针对性饮食疗法能够最大限度的降低血管病的复发率，起到预防的作用。, 健康教育 定期举办健康教育讲座，是预防及治疗中风
16、病的有效措施。中风病三级预防措施：一级预防为预防和控制中风的危险因素，如：高血压、心脏病、高血脂、糖尿病，养成良好的饮食习惯和生活习惯；二级预防为积极控制和治疗短暂性脑缺血发作及可逆性缺血神经功能障碍；三级预防为针对脑梗塞的治疗，早期诊断和早期治疗，则为今后的康复治疗奠定良好的基础。, 合并症、并发症的控制及治疗 脑血管病的合并症、并发症都是增加死亡率和干扰后期康复的重要原因之一，不可忽视。实践中我们总结出一套较为完整的以针灸中药为主的预防和治疗措施。如：翻身拍背、红花酒精擦涂，预防褥疮、促进排痰；板青口服液预防肺感染；千金苇茎汤治疗沉积性肺炎；刺络拔罐治疗软组织粘连、哮喘；针刺治疗便秘；针刺内关治疗病窦综合征；针刺气舍、足三里纠正中枢性呼衰等等。这些措施丰富了中风单元的内涵，进一步突出了中医特色，发挥了针灸的优势。,“中风单元”是一
