《肾病综合征患者合并结核性胸膜炎病例汇报课件》由会员分享，可在线阅读，更多相关《肾病综合征患者合并结核性胸膜炎病例汇报课件（26页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、肾内科 2018-4-26,病例汇报,病历摘要,患者，王，男性，39岁。 主诉：间断双下肢水肿2年余，乏力20天。 现病史：2年前因双下肢水肿就诊我科，查24h尿蛋白定量6g，白蛋白33.3g/L，肾穿刺病理“II期膜性肾病”，给予足量糖皮质激素联合环磷酰胺治疗，病情完全缓解，1年余前激素减停。1年前患者门诊随诊24h尿蛋白定量约1g，给予雷公藤10mg 3/日治疗，病情平稳。8个月前门诊随诊发现肌酐120umol/L，开始口服“肾衰宁”治疗。入院前20天，出现乏力，伴有上腹部不适。,病历摘要,既往史：高血压病史2年，血压最高达160/100mmHg，目前口服“福辛普利10mg 2/日”，自诉
2、血压控制尚可。痛风病史2年，现口服“苯溴马隆50mg 1/日”治疗。否认冠心病、糖尿病病史。 个人史：无吸烟、饮酒史。 无家族遗传史。,体格检查,T 36.4，P116次/分，R 18次/分，BP 124/87mmHg 贫血貌，结膜、口唇、指（趾）甲均苍白，双眼睑无浮肿，颜面无明显浮肿。 两肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音。心律齐，未闻及病理性杂音。 腹软，无压痛，肠鸣音不亢进。 双下肢无浮肿，足背动脉搏动正常。病理反射(-) 。,实验室检查（1）,血常规：WBC 5.7*109/L，RBC 2.65*1012/L，HGB 66g/L，PLT 287*109/L 肝功能：总蛋白61g/L，白蛋白2
3、6.5g/L，ALT 27U/L，AST 25U/L， -GT 90U/L 肾功能：Cr 100mol/L，BUN 6.59mmol/L，CO2CP 26.2mmol/L，UA 277mmol/L 24h尿蛋白定量0.9g ESR 142mm/h 便潜血阴性，复查便潜血：免疫法阳性、化学法阴性 自身免疫指标：抗核抗体弱阳，其余均阴性,实验室检查（2）,肿瘤标志物均阴性 乙肝二对半：2、4、5阳性，HBV-DNA阴性 血TB-DNA阴性 血清铁 756.50ng/ml，转铁蛋白 1.8g/L 外周血涂片未见异常,辅助检查（1）,腹部彩超：肝脏弥漫性病变 左肾多发强回声斑，病理性质待定，考虑结石或
4、钙化 脐右侧腹腔内肠管局限性扩张 右下腹肠管壁增厚，建议进一步检查 肺CT：左肺炎性病变，建议治疗后复查；右肺纤维灶，右肺下叶局部膨胀不全；左侧胸膜增厚；双侧胸腔积液，右侧为著。 全腹部增强CT：肝脏右叶占位性病变（2个） 盆腔积液 右侧胸腔积液 右肺下叶膨胀不全 左侧胸膜增厚 心隔角区可见多发淋巴结影 心包积液,胃镜：慢性非萎缩性胃炎 肠镜：大肠黑变病 混合痔 直肠息肉 骨髓像诊断报告：三系增生骨髓像。,辅助检查（2）,诊 断,1.肾病综合征 II期膜性肾病 2.慢性肾脏病2期 3.贫血 4.高血压病 5.痛风,治 疗,低盐低嘌呤低优质蛋白饮食 输血纠正贫血： 4U红细胞悬液 分2次静点 降
5、压、降蛋白尿、保肾：福辛普利 百令胶囊 肾衰宁 调脂：匹伐他汀 抑酸保护胃黏膜：雷贝拉唑20mg 静点 Qd,胸膜腔穿刺放胸水： 结核杆菌DNA500 常规：黄色 微浊 总细胞数1220*106个/，有核细胞数560*106个/，单核细胞百分比85%，多核细胞百分比15% 生化：LDH 乳酸脱氢酶 276U/L GLU 血糖 6.65mmol/L ADA 腺苷脱氨酶 32U/L TP 总蛋白 46.9g/L,TB-spot 84点 胸膜穿刺活检，送病理.,治 疗,患者入院第20天（4月4日），给予异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇抗结核菌治疗，同时给予维生素B6减少异烟肼副作用及肝泰乐护肝治疗
6、 4月8日胸膜病理回报：肉芽肿性炎，待结核分枝杆菌菌种鉴定 用药后5天（4月9日、入院后第25天）复查尿酸明显升高达847umol/L，停用吡嗪酰胺，给予加用莫西沙星片口服 （CRP 65.86mg/L、ESR 128mm/h） 用药后9天（4月13日、入院后第29天）再次出现发热， （UA 884umol/L、CRP 125.97mg/L、ESR 141mm/h） （PCT、血象、血培养均未见明显异常）,4月04日（入院后第20天）开始给予抗结核药物治疗 4月13日（入院后第29天）再次出现发热,治 疗,患者入院第35天（4月19日、抗结核治疗第15天），分枝杆菌菌种鉴定报告提示为阴性，咨询
7、呼吸科及传染病医院医师，患者高度可疑结核性胸膜炎，继续目前治疗，因出现发热，加用强的松30mg口服及中药治疗 目前患者仍有间断发热，但不给予退热药物，物理降温可降至正常,病情较稳定，未调整用药,复查化验指标,4月24日复查： 血常规：WBC 5.72*109/L，RBC 2.84*1012/L，HGB 75g/L，PLT 306*109/L 肝功能：总蛋白53.8g/L，白蛋白26.2g/L，ALT 8.3U/L，-GT 48.5U/L CRP 91mg/L、ESR 129mm/h,目前诊断,1.肾病综合征 II期膜性肾病 2.慢性肾脏病2期 3.结核性胸膜炎 4.贫血 5.高血压病 6.痛风
8、,我的问题？,患者贫血原因？ 患者应用抗结核药物前存在午后发热，给予抗结核药物后体温迅速降至正常，但用药9天后再次出现发热，原因？,贫血原因,患者贫血程度与血肌酐升高程度不匹配，除外肾性贫血 患者为小细胞低色素性贫血，但铁蛋白不低，除外缺铁性贫血，支持慢性病性贫血 患者贫血较重，且血色素下降明显76-66，骨髓像正常，考虑存在失血性贫血,目前患者发热原因,类赫氏反应： 赫氏反应最早在应用汞、砒霜及铋治疗梅毒过程中发现，患者表现为高热、大汗、盗汗、恶心及呕吐症状，皮肤病变扩大、恶化等，随着治疗进程的继续，上述反应消失、缓解，表现为一过性、暂时性“恶化”。临床上应用抗生素治疗其他疾病过程中亦可见此
9、反应发生，如应用青霉素治疗钩端螺旋体病等疾病时。此类似反应亦可发生在应用抗结核药物治疗结核过程中，为便于区分，简称类赫氏反应。,目前患者发热原因,类赫氏反应通常发生在抗结核治疗13个月内，多认为与变态反应、干酪样肺炎、结核病自然病程等因素有关。应用含异烟肼（H）、利福平（R）方案抗结核药物治疗中，大量结核菌短期内被杀死，结核菌菌体抗原成分如蛋白质、磷脂等作用于高敏状态的机体组织而诱发肺内、肺外变态反应。类赫氏反应病理改变主要为病灶中毛细血管扩张，中性粒细胞渗出，淋巴细胞、巨噬细胞聚集，结节形成及病灶坏死，多累及肺血管、浆膜和淋巴结，表现为肺部病灶增多增大、浆膜腔积液、淋巴结肿大。新出现病灶内、
10、浆膜腔积液中无结核菌存在。,目前患者发热原因,类赫氏反应的诊断依据有如下5点：初治活动性，应用含H及R的强有力方案抗结核治疗过程中，3个月内出现者。抗结核治疗临床症状改善，浆膜腔积液减少后、部分病人X线胸片肺部病灶有吸收缩小后出现者。继续原方案抗结核化疗13个月，“恶化”表现逐渐改善者。“恶化”期间痰菌已阴转者仍不能检出结核杆菌，痰菌减少者继续减少直至阴转，浆膜腔积液中不能检出结核杆菌，淋巴结穿刺、活检均不能检出结核杆菌。排除结核杆菌以外的病原体感染，非药物性过敏性肺炎，非药物反应，排除其他变态反应性疾病。 类赫氏反应继续原方案抗结核化疗，一般13个月可自行缓解。,目前患者发热原因,机体免疫力恢复 病毒感染 药物热： 发热可经10天左右的致敏期后发生；再次用药发生的药物热因为发生的快，容易联想到与用药有关；药物热一般是持续的高热，常39，甚至40以上。但发热虽高，患者的一般情况尚好，与热度不成比例；应用各种退热措施（如退热药）效果不好；但如停用致敏药物，有时即使不采取抗过敏措施，体温也能自行下降。 其他少见病因,Thank You !,
