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1、妊娠滋养细胞疾病 Gestational trophoblastic disease GTD,一、来源,1.妊娠滋养细胞疾病：子宫、输卵管的胎盘滋养细胞 2.非妊娠绒癌：卵巢、睾丸,二、分类,1.组织学分类：1993年WHO专家组意见 Hydatidiform mole 葡萄胎 Invasive mole 侵蚀性葡萄胎 Choriocarcinoma 绒癌 Placental site trophoblastic tumor胎盘 部位滋养细胞肿瘤,2.临床分类：2000年国际妇产科联盟（FIGO）,（1）葡萄胎 完全性葡萄胎 部分性葡萄胎 （2）妊娠滋养细胞肿瘤 无转移 转移 （3）胎盘部位滋
2、养细胞肿瘤,三、肉眼观,图1. 宫壁完整，宫外无转移灶,图2. 胎儿组织，胎盘,图3 . 侵蚀性葡萄胎（宫壁侵犯）,图4. 绒癌（宫壁侵犯，宫外转移灶）,图5. 黄素囊肿,四、先行妊娠：,葡萄胎,足月产,早 产,流 产,宫外孕,绒癌及PSTT,侵蚀性葡萄胎,半年内,一年后,五、滋养细胞类型,绒毛前滋养细胞（绒癌和侵蚀性葡萄胎） 绒毛滋养细胞：细胞/合体滋养细胞（葡 萄胎） 绒毛外滋养细胞：中间型滋养细胞（胎盘部位滋养细胞肿瘤）,六、历史,1.不治之症 1941年 Ewing,存活一年以上为误诊（平均4月） 2.可治之症 1956年 Li（美国） MTX治愈3例（2例绒癌和1例侵蚀性葡萄胎） 3
3、.预后和生育问题 肿瘤治疗的里程碑：非手术治疗 工作和生活 生育 60年代宋鸿钊追踪205例保留子宫 病人，共生育303个后代，现已有第三代。,4.存在问题：耐药及复发 20%高危转移病例走上不归路。,对策： 合适化疗方案 耐药及复发后，采用二线化疗药物的联合方案 综合治疗：手术、放疗、介入技术、免疫治疗、基因治疗,葡萄胎（hydatidiform mole),一、定义和分类 1.葡萄胎（水泡状胎块）：妊娠 胎盘滋养细胞增生、间质水肿 水泡 水泡间借蒂相连成串 2.分类：见表1,*表1 完全性和部分性葡萄胎核型、病理和临床特征比较,二、临床表现,1、停经后阴道流血、贫血、休克、感染、 排出水泡
4、状组织 2、子宫异常增大、卵巢黄素化囊肿 3、腹痛 4、妊娠呕吐 5、妊娠高血压疾病、甲亢,三、诊断,1.症状和体征 2.辅助检查 （1）血、尿HCG：正常妊娠8-10周达高峰 （2）B超 正常妊娠，5-6周见胚芽或胎心，8周形成胎体 葡萄胎，宫腔内呈“落雪状”或“蜂窝状” （3）病理：滋养细胞增生，绒毛间质水肿，胎源性血管 （4）流式细胞仪测定：二倍体，三倍体,四、鉴别：流产、双胎、羊水过多 五、处理 1.清宫 并发症：出血、感染、子宫穿孔和肺栓塞 一旦诊断，终止妊娠 补液、配血及必要时输血 扩张宫颈89号，用89号吸管，接驳胶管与吸管大小一致 吸引与钳刮交替进行 术时可用缩宫剂，充分扩张宫
5、颈管和开始吸宫后 第二次清宫（5-7天） 组织学诊断：近宫壁种植部位,2.葡萄胎的预防性化疗与选择性化疗,（1）恶变率220%=10% （2）提倡选择性化疗 年龄40岁； HCG106U/L； 子宫大于相应孕周 卵巢黄素囊肿6cm 重复葡萄胎 随访困难者 （3）单一药物：MTX、5-Fu、 KSM,3.子宫切除术 年龄40岁或已接近40岁，无生育要求者，可保留卵巢。 4.葡萄胎并发症的处理 （1）大出血预防休克或抗休克下，尽快排除组织物。 （2）黄素囊肿 观察 急性扭转：时间短，附件无坏死，穿刺吸液后复位；时间长附件已坏死，需做患侧附件切除术。 （3）妊娠高血压疾病、心肺功能不全及肾功能不全药
6、物治疗。,5.术后随访 目的：及时发现滋养细胞肿瘤 内容：症状、体征、影像学及-HCG 时间：HCG正常后 1次/月6次，1次/6月3次，共2年。 6.避孕 工具为主，也可用避孕药，不用宫内节育器。,妊娠滋养细胞肿瘤,一、侵蚀性葡萄胎（恶葡）与绒癌的鉴别 由于单纯化疗取得较好治疗效果，无需再加手术，无大体标本可供病理检查。 葡萄胎排出时间：1年绒癌，半年1年两者均有可能(72:73 侵葡：62:69 绒癌 ) 先行妊娠性质：葡萄胎、流产、宫外孕、早产、足月产 病理诊断（原发灶和转移灶）：绒毛、葡萄胎样组织,二、病理 （1） 肿瘤无血管及间质，失去绒毛形态 （2）滋养细胞异常增生、分裂、侵蚀力
7、强，靠侵蚀周围组织营养 出血、坏死 （3）出血坏死、破坏 血道转移、肺、阴道、消化道、肝、脑 侵蚀性葡萄胎有绒毛结构或绒毛阴影,三、临床表现,1.无转移性滋养细胞肿瘤，局限于子宫 阴道流血 子宫复旧不全或增大 卵巢黄素囊肿持续存在 腹痛 假孕症状,2.转移性滋养细胞肿瘤：血道转移,肺（ 80） 阴道（30） 盆腔（20） 肝（10） 脑（10） 据不同部位，表现多种多样，共同特点是局部包块和出血,四、诊断 1.葡萄胎排空后14周,HCG阳性 2.流产、足月分娩、异位妊娠后4周,HCG阳性 3.血尿HCG阳性 4次平台状态（10）即1，7，14，21日 3次升高（10）：1，7，14日 持续6个
8、月 4.原发病灶和转移灶症状、体征和影像学 B超（彩色）：子宫、肝、脾 X-ray,CT:肺 MRI:脑 5.除外妊娠物残留和再次妊娠 6.临床分期和预后评分系统（表2和3 图6）,表2 滋养细胞肿瘤解剖学分期FIGO,2000年）,表3 改良FIGO预后评分系统（FIGO,2000年）,图6,五、治疗 治疗原则：化疗为主，手术和放疗为辅的综 和治疗 1.化疗方案的确定取决于： 临床分期 预后评分：低危7分 机体状况：骨髓功能、肝肾功能、全身状况 先前有无化疗 一般来说，低危患者单一药物化疗，高危患者联合化疗,表4 推荐常用单药化疗药物及用法,表5 联合化疗方案及用法,疗效：每次化疗结束后18
9、天内血HCG下降至少一个对数才有效 给药剂量：合适（不宜过小，也勿过大） 给药途径：静脉滴注，也有动脉插管给药，鞘内注，局部注； 给药速度：5FU宜慢（8h）；MTX给药不宜过慢；KSM（4h) 疗程及间隔 1次疗程/周 相隔7天 5天疗程/EMA-CO 相隔14天 8天疗法 相隔21天,疗程数：症状及体征消失，原发和继发灶消失，HCG 阴性, 1次/周，连续3次，再巩固2-3个疗程。 化疗药物毒副反应 骨髓抑制 胃肠、口腔粘膜损害与电解质紊乱 假膜性肠炎 脱发、皮疹、肝肾功能、心肌损害,2.手术 紧急情况下的手术：子宫穿孔、破裂，阴道病灶出血，肝、肠、肾病灶的出血 耐药病灶去除：原发病灶与继发病灶 减少肿瘤负荷和缩短化疗疗程 手术范围：全子宫切除术、病灶剜除术、阴道结节切除术、肺叶切除术 3.放疗：耐药病灶（肝、脑、肺） 4.随访,胎盘部位滋养细胞肿瘤 （ Placental site trophoblastic tumor）,一、诊断： 继发于足月产（60%）、流产、葡萄胎 闭经后阴道出血 血-HCG（轻度，仅50%) B超：子宫肿块血流丰富 病理：刮宫和手术切除标本，有中间型滋养细胞,二、处理 首选手术：全子宫双附件切除术 高危患者辅助性化疗： 肿瘤细胞有丝分裂指数5个/10HPF 距离先行妊娠时间2年 子宫外转移灶 保留生育功能：反复刮宫清除宫内病灶加化疗 随访,感谢,
