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1、1,病理生理学,2,病理生理学 （Pathophysiology） 第十八章 肾功能不全 （Renal Insufficiency）,人民卫生出版社 病理生理学,3,概 述,肾的生理功能 排泄功能：代谢产物、药物、毒物 调节功能：水电解质、酸碱平衡 内分泌功能：肾素、EPO,人民卫生出版社 病理生理学,4,概 述,肾功能不全（renal insufficiency）： 各种病因引起肾功能严重障碍时，会出现多种代谢产物、药物和毒物在体内蓄积，水、电解质和酸碱平衡紊乱，以及肾脏内分泌功能障碍，从而出现一系列症状和体征的临床综合征。,人民卫生出版社 病理生理学,5,肾功能不全的基本发病环节,肾小球滤
2、过功能障碍 肾小球滤过率降低 肾小球滤过膜通透性改变 肾小管功能障碍 重吸收障碍 尿液浓缩和稀释障碍 酸碱平衡紊乱 肾脏内分泌功能障碍,人民卫生出版社 病理生理学,6,急性肾衰竭 Acute renal failure 慢性肾衰竭 Chronic renal failure,尿毒症 Uremia,肾衰竭（renal failure）是肾功能不全的晚期阶段,人民卫生出版社 病理生理学,7,突出表现：少尿或无尿，称少尿型急性肾衰；但有少 数病人尿量并不，称非少尿型急性肾衰。,是指各种原因引起的两肾泌尿功能在短期内急剧下降，导致代谢产物在体内迅速积聚，水电解质和酸碱平衡紊乱，出现氮质血症、高钾血症和
3、代谢性酸中毒，并由此发生的机体内环境严重紊乱的临床综合征。,（acute renal failure, ARF）,急性肾衰竭,人民卫生出版社 病理生理学,8,一、病因和分类,肾前性 病因：肾血流量下降 特点：肾前性氮质血症，肾小管无损伤 尿量减少，尿比重1.020， 尿钠20mmol/L，尿/血肌酐40 肾性 病因：肾实质性疾病 特点：等渗尿，比重1.010 尿钠40mmol/L，尿/血肌酐20 尿检出现细胞和管型 肾后性 病因：肾以下尿路梗阻 特点：突然出现无尿 肾后性氮质血症,人民卫生出版社 病理生理学,9,肾前性急性肾衰竭病因,人民卫生出版社 病理生理学,10,肾性急性肾衰竭病因,（一）
4、肾小球、肾间质和肾血管疾病 （二）急性肾小管坏死（acute tubular necrosis，ATN） 1.肾缺血和再灌注损伤,人民卫生出版社 病理生理学,11,急性肾小管坏死,2.肾中毒 外源性肾毒物：如重金属（铅、汞、砷等）、药物氨基苷类（抗生素、四环素等）、生物性毒素、有机溶剂（四氯化碳、甲醇）。 内源性肾毒物：血红蛋白和肌红蛋白对肾小管的阻塞及损害。如输血反应、疟疾溶血，挤压综合征、创伤、过度运动、中暑等横纹肌溶解。,1.肾缺血和再灌注损伤,人民卫生出版社 病理生理学,12,二、发病机制,ARF发病机制的中心环节是GFR的降低,（一）肾血管及血流动力学异常 是ARF初期GFR降低和少
5、尿的主要机制,（二）肾小管损伤 是ARF维持GFR持续降低和少尿的主要机制,（三）肾小球滤过系数降低 与ARF的GFR降低和少尿有关,人民卫生出版社 病理生理学,13,交感-肾上腺髓质系统兴奋儿茶酚胺 肾素-血管紧张素系统激活 肾内收缩及舒张因子释放失衡：内皮素、前列腺素,肾灌注压降低 肾血管收缩,（一）肾血管及血流动力学异常,人民卫生出版社 病理生理学,14,肾毛细血管内皮细胞肿胀,肾血管内凝,缺氧或肾毒物ATPNa+-K +泵失灵 细胞内钠水潴留细胞水肿,内皮细胞肿胀,血流减少,急性肾衰时,内皮细胞损伤血小板聚集,（一）肾血管及血流动力学异常,人民卫生出版社 病理生理学,15,（二）肾小管
6、损伤,肾小管细胞损伤包括：坏死性损伤 （necrotic lesion） 凋亡性损伤 （apoptotic lesion）,人民卫生出版社 病理生理学,16,细胞损伤的发生机制：,（二）肾小管损伤,人民卫生出版社 病理生理学,ATP合成减少和离子泵失灵 自由基损伤作用 还原型谷胱苷肽减少 磷脂酶活性增高 细胞骨架结构改变 细胞凋亡的激活 炎性反应与白细胞浸润,17,（二）肾小管损伤,上皮细胞碎片、血红蛋白和肌红蛋白管型 、磺胺结晶 、尿酸盐结晶等阻塞肾小管管腔阻塞上段管内压肾小球囊内GFR,1.肾小管阻塞,人民卫生出版社 病理生理学,18,（二）肾小管损伤,2.肾小管原尿回漏,人民卫生出版社
7、病理生理学,19,（二）肾小管损伤,人民卫生出版社 病理生理学,3.管-球反馈机制失调,腺苷,A1R,A2R,入球动脉收缩,出球动脉舒张,肾小管细胞受损,肾小管重吸收功能,远曲小管致密斑处肾小管液中NaCl钠浓度持续,入球小动脉收缩,GFR,管-球反馈持续激活,（三）肾小球滤过系数降低,20,三、发病过程及功能代谢变化,人民卫生出版社 病理生理学,21,人民卫生出版社 病理生理学,两种急性肾衰少尿期尿液变化比较,22,少尿期水中毒,人民卫生出版社 病理生理学,23,少尿期高血钾症 (急性肾衰最危险的并发症),人民卫生出版社 病理生理学,24,少尿期代谢性酸中毒,人民卫生出版社 病理生理学,25
8、,少尿期氮质血症,人民卫生出版社 病理生理学,26,移行期,人民卫生出版社 病理生理学,27,多尿期,人民卫生出版社 病理生理学,28,恢复期,人民卫生出版社 病理生理学,29,非少尿型急性肾功能衰竭,非少尿型ATN，系指患者在进行性氮质血症期内每日尿量持续在400ml以上，甚至可达10002000ml。 特点：尿浓缩功能障碍，所以尿量没有明显减少，尿钠含量较低，尿比重也较低。尿沉渣检查细胞和管形较少 。GFR减少，可以引起氮质血症，但因尿量不少，故高钾血症较为少见。 机制：髓袢升枝粗段对Nacl重吸收髓质高渗区不能形成。,人民卫生出版社 病理生理学,30,(一) 治疗原发病 (二) 对症治疗
9、,严格控制入液量 处理高钾血症 纠正代谢性酸中毒 控制氮质血症 透析疗法,四、防治的病理生理基础,人民卫生出版社 病理生理学,31,慢性肾衰竭,（chronic renal failure，CRF）,各种慢性肾脏疾病引起肾单位慢性进行性、不可逆性破坏，以致残存的肾单位不足以充分排除代谢废物和维持内环境恒定，导致水、电解质和酸碱平衡紊乱，代谢产物在体内积聚，以及肾内分泌功能障碍，并伴有一系列临床症状的病理过程。,人民卫生出版社 病理生理学,32,一、病因,（一）原发性肾脏疾病 慢性肾小球肾炎 慢性肾盂肾炎 多囊肾、结石、肿瘤,人民卫生出版社 病理生理学,33,一、病因,（二）继发于全身性疾病的肾
10、损害 糖尿病肾病 高血压性肾损害 狼疮性肾炎 过敏性紫癜肾炎,人民卫生出版社 病理生理学,34,人民卫生出版社 病理生理学,肾 功 尿毒症 能 衰 临 肾功能衰竭 的 床 表 肾功能不全 现 肾功能储备降低 25 50 75 100 内生性肌酐清除率占正常值的百分比（%）,二、发展进程,35,失代偿期,疾病,肾功能障碍,？,肾单位 进行性丧失,思考题：CRI发展到一定阶段，即使原始病因已去 除，有功能的肾单位仍进行性减少，病 情加重，为什么?,人民卫生出版社 病理生理学,36,三、发病机制,CRF进行性发展有多种病理生理过程参与，这一系列过程的相互作用、共同发展，导致有功能肾单位不断减少。 （
11、一）原发病的作用 （二）继发性进行性肾小球硬化,人民卫生出版社 病理生理学,37,三、发病机制,（二）继发性进行性肾小球硬化,1.健存肾单位血流动力学的改变,“健存肾单位假说”,人民卫生出版社 病理生理学,38,人民卫生出版社 病理生理学,肾脏病变,肾单位破坏,健存肾单位血流增加,肾小球毛细血管血压,内皮损伤 基膜通透性,蛋白质滤出增加,肾小管沉积,生长因子,肾小球硬化,内皮损伤,血小板聚集，微血栓形成,“肾小球过度滤过假说”,1.健存肾单位血流动力学的改变,（二）继发性进行性肾小球硬化,39,人民卫生出版社 病理生理学,（二）继发性进行性肾小球硬化,1.健存肾单位血流动力学的改变,2.系膜细
12、胞增殖和细胞外基质产生增多,40,人民卫生出版社 病理生理学,（三）肾小管间质损伤,加重CRF进展的因素：蛋白尿、高血压、高脂血症等,41,四、慢性肾功能衰竭的功能代谢变化,（一）尿的变化 （二）氮质血症 （三）水、电解质和酸碱平衡紊乱 （四）肾性骨营养不良 （五）肾性高血压 （六）出血倾向 （七）肾性贫血,人民卫生出版社 病理生理学,42,人民卫生出版社 病理生理学,（一）尿的变化,1.尿量的变化 （1）夜尿：CRF早期变化 （2）多尿：常见变化（2000ml/24h） 机制：大量肾单位被破坏后，残存肾单位代偿性血流，GFR强迫性利尿；原尿中溶质渗透性利尿；髓袢受损髓质高渗环境不能形成尿液浓
13、缩功能减低；肾远曲小管和集合管上皮细胞受损对ADH反应性重吸收水,43,人民卫生出版社 病理生理学,（一）尿的变化,1.尿量的变化 （3）少尿：CRF晚期表现 机制：单位大量破坏，肾血流极度GFR原尿形成少尿。,44,蛋白尿、血尿、脓尿及管型,2.尿渗透压的变化,早期肾浓缩能力减退而稀释功能正常，出现低比重尿或低渗尿。晚期肾浓缩功能和稀释功能均丧失，出现等渗尿。,3.尿成分的变化,（一）尿的变化,人民卫生出版社 病理生理学,45,3.血浆尿酸氮,（二）氮质血症,1.血浆尿素氮（BUN）,根据BUN值判断肾功能变化时，应考虑尿素负荷的影响。,2.血浆肌酐,肌酐清除率=尿中肌酐浓度每分钟尿量/血浆 肌酐浓度,反映肾小球滤过率，代表仍具有功能的肾单位数目。,人民卫生出版社 病理生理学,46,（三）水、电解质和酸碱平衡紊乱,人民卫生出版社 病理生理学,47,2.钾代谢障碍,CRF肾排钾与尿量密切相关,若尿量不减少，血钾可维持正常,但肾对血钾的调节功能大大降低，易出现高钾，低钾,
