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1、百草枯中毒诊治进展,浙医一院急诊科 浙江省中毒防治与急救中心 丁晨彦,背 景,1962年农业上开始使用 为世界第二大除草剂，有100多国家使用 百草枯属于速效触杀型除草剂，喷洒后迅速生效，接触土壤后迅速失活。 百草枯减少耕种作业，防止土壤侵蚀，保持土壤湿度，有利于节约时间和能源 ，农业上广泛应用。,百草枯的理化性质,百草枯（paraquat,paraquation） 化学名：1,1-二甲基-4,4-联吡啶阳离子；1,1-二甲基-4,4-联吡啶阳离子二氯化物； 商品名：克芜踪（Gramoxone) 、对草快、杀草快、俗名“一扫光”，国内商品名还有天除、龙卷风 理化性质： 无色或淡黄色固体结晶,无
2、嗅。商品中加入了恶臭剂、催吐剂、颜色。易溶于水，在酸性中稳定，遇碱、粘土、活性炭或有机物后迅速失去生物活性故可用粘土或活性炭作为解毒剂。,百草枯中毒概况,1966年英国医学家Bullivant首先描述了2例百草枯意外中毒死亡事件；国内台湾于1985年首次报道20例，中山医科大学刘金来于1991年首次报道广州的2例病例以后大陆有大量的病例报告，至今全世界有约上万例死亡报道。 百草枯中毒总病死率为25-75%，口服20%原液者病死率高达95%。,百 草 枯 毒 理 学,经口摄入后15%吸收， 2小时血中毒物浓度最高峰，大部分经粪便排泄; 小部分经小肠吸收后分布至各器官和组织, 其中以肺部的浓度为最
3、高,肺内浓度是其他组织的10-90倍，所以肺是主要的靶器官。 主要以原形经肾脏排泄。,口服致死量,一般认为20%百草枯原液10-20ML 最小致死量为1克或20%原液1ML 国外一组资料显示口服20%原液30ML以上全部死亡,中毒机理,百草枯通过一个需能的传递系统，富积于肺泡的I型细胞和2型细胞（由于百草枯的结构和多胺相似而被肺泡摄取）和肾的细胞，影响其氧化还原反应的进程，产生对组织产生有害作用的氧自由基（如图），可破坏细胞的防御机制，导致肺损伤（急性或亚急性）和肾小管坏死。,中毒症状,百草枯的浓缩溶液被接触后能引起组织损伤、手皮肤干裂和指甲脱落。 长期接触皮肤表现水泡和溃疡。 经皮大量吸收后
4、会引起全身中毒，长期吸入喷雾微滴会引起鼻出血。眼睛被污染后会引起严重结膜炎，可长期不愈而成永久性角膜混浊。,中毒临床表现,百草枯引起全身中毒的表现分为三个阶段： 第一阶段，口咽、食道、胃、小肠等的粘膜层出现肿胀、水肿、溃疡。 第二阶段，中央区肝细胞受损伤，近端肾小管受损，心肌、骨骼出现局部坏死，有的还出现神经系统和胰腺受损。 第三阶段，一般在吞服后214天明显表现症状，百草枯主要集中在肺组织内，破坏肺的实质细胞，使肺出血、水肿，以及使 白细胞浸入肺泡，肺细胞纤维化细胞增殖，气体交换严重受损，致使血液和组织缺氧而导致死亡。,百 草 枯 肺,肺损害预后严重,是百草枯中毒的主要并发症和死亡原因。 大
5、剂量口服中毒，48小时内迅速出现肺水肿和肺出血； 小剂量口服，331天迟发不可逆的肺间质纤维化，导致呼吸衰竭。 强调百草枯中毒急救措施应在肺损害前进行。,胸片显示双肺弥漫性纤维化,胸部CT示广泛性的纤维化,一旦肺损害，死亡几乎不能避免。极少有例外，肺外损害都是可以逆转的，唯独肺损害几乎不逆转。 肺部损害分为肺水肿和肺纤维化，服毒量大早期（中毒后3天以内）以肺水肿及肺出血为主，肺水肿是可以逆转的，有些病例早期出现肺水肿后，几天后肺部病变消失（但并不意味后期不出现肺纤维化），服毒量小者，常常在后期（中毒后5-14天）出现进行性的不可逆转的肺纤维化，最终出现呼吸衰竭死亡。,百草枯中毒治疗进展,无特效
6、治疗 国内目前治疗基本上是无序的，有的死亡率几乎为100% 采用综合性的规范化的治疗有助于提高存活率，国外最高存活率为72%,1.院前急救 一经确诊，立即用肥皂水反复灌洗胃肠，并刺激咽喉部催吐，洗消皮肤；尽快口服吸附剂或粘（泥）土。 2.院内急救 无特效治疗，无论有无症状均应急诊处理。 阻止毒物吸收 洗胃是重要的措施，以碱性液体洗胃，洗胃后全肠灌洗并口服吸附剂漂白土（Fullers ealth）及膨润土(bentonite)，活性炭和泻剂。 用法为：20%漂白土(商品名为思密达）悬液300ml，活性炭60g/20%甘露醇100-150ml，硫酸镁15g，每2-3小时一次交替使用，持续一周。,阻
7、止毒物对组织的损害心得安与结合在肺内的受体竞争；维生素E、C、超大型氧化物歧化酶、硒、烟酸破坏氧自由基；氢化考的松、地塞米松（每8小时用8毫克，持续2周）及免疫抑制剂环磷酰胺（5毫克/公斤/天，总量4克） 、硫唑嘌呤、氟尿嘧啶减轻肺纤维化作用；氨基苯甲酸钾、秋水仙碱、放射治疗溶解肺纤维蛋白。以上药物均可使用。 加速毒物排泄：利尿及血液透析、血流灌注、血浆置换等血液净化，应尽早使用。,血液净化（blood purification）,指把患者血液引出体外并通过一种净化装置，除去其中某些物质，净化血液，达到治疗疾病的目的，这个过程即为血液净化。 腹膜透析广义上也应包括在血液净化疗法之内。,连续性血
8、液净化（continuous blood purification，CBP）技术,CBP指所有连续、缓慢清除水分和溶质的治疗方式的总称。 1995年，第一届国际连续性肾脏替代治疗会议将这一技术命名为连续性肾脏替代治疗（continuous renal replacement therapy，CRRT）。 CRRT的定义是采用每天连续24小时或接近24小时的一种连续性血液净化疗法以替代受损肾脏功能。,Kramer首次描述的CAVH (1977),肝素泵,超滤液,动脉,静脉,连续性血液净化命名,连续性动静脉血液滤过 CAVH 连续性肾脏替代治疗 CRRT 连续性血液净化 CBP,连续性血液净化治疗
9、的命名,血液灌流,血液灌流(hemoperfusion HP) 将患者的血液引出体外，通过具有广谱解毒效应的吸附装置，清除血液中外源性和内源性毒物，以达到血液净化的一种治疗方法。 它的基本原理是靠活性炭巨大表面积的强大吸附作用进行血液吸附。,血液灌流,百草枯中毒患者是否使用血液灌流，需考虑以下因素： 患者服用了近致死量的百草枯，或有20-70%的生存希望，及在摄入数个小时内，这种情况下使用血液灌流对病情的恢复有帮助。 患者摄入的量超过致死剂量许多倍，或根据生存曲线提示预后很差，这种情况下使用血液灌流对病情恢复没有帮助。 连续应用血液灌流对挽救生命无作用，但可延长生存期限。以便有较多的时间选择其
10、他治疗方法（如肺移植）,血浆置换(Plasma exchange PE)： 应用膜式和离心式的血浆分离器，将患者自身的血浆分离弃除，输入体内新的血浆或替代品。 通过血浆置换可以排出体内致病因子，排除血浆中的异常免疫成分、毒物等大分子物质清除，以减轻此类物质对机体伤害，恢复血浆因子功能，调节免疫系统功能。,血浆置换（PE）,过去主要用于治疗各种难治性免疫疾病，代谢性疾病，神经系统疾病和血液病。 近年来血浆置换已逐渐进入危重急救医学领域，成为清除循环中有害物质的重要方法。在急性中毒的救治中，血浆置换适用于HD和HP不能清除的，尤其是蛋白结合率超过60%的毒物和药物，PE治疗的优点是无论小、中、大分
11、子物质以及与蛋白质结合的物质均能全部清除。,技术要求,置换液 4%5%白蛋白溶液 新鲜冷冻血浆(FFP) 晶体液或血浆代用品,白蛋白溶液和新鲜冷冻血浆优缺点比较,血浆量有几种计算方法： PV=(1-Hct)(b+CW) 式中Hct：血细胞比容；b：1530(男性)或864(女性)；C：41(男性)或47.2(女性)；W：体重(kg)。 PV=0.0645体重(kg)(1-血细胞比容值) PV=3540ml/kg体重，血细胞比容正常，PV一般以35ml/kg体重计算，；而血细胞比容低于正常值时，则为40ml/kg。,美国分类协会提出的适合血浆置换疾病分类,美国分类协会提出的适合血浆置换疾病分类(
12、续表),肺移植手术,早期的肺移植以失败告终，原因是移植太早，移植的肺又出现纤维化导致呼吸衰竭 近年的肺移植获得成功，都在后期进行手术，避开了迟发性肺损害的时间,新近有认为胃肠道注入乙醇能降低百草枯中毒病死率，我国学者应用复方丹参液(30-40mg/d)、东莨菪碱(2.4-10mg/d)和地塞米松(25mg/d)改善微循环，清除氧自由基，维护器官功能，降低病死率，取得了较好疗效；还有使用去铁敏(100mg/kg.24h)和乙酰半胱氨酸(300mg/kg.d)成功地救治了病人。 最近的报道B1可以竟争拮抗，汕头市中心医院用B1约20-30克成功地救治了三例重症病人。用法为：0.1肌注Q4H，0.5口服Q6H，可用20天左右 氧气疗可加速氧自由基形成，促进死亡，故一般在动脉氧化分压21%浓度氧气治疗。,其 他,展望,人们从很多方面研究百草枯中一般的治疗方法，其中一些已在临床中使用，但大多数文章中记载的仅为一例或少数几例病例的研究结果。 普及知识；实验室中毒机理研究；临床新疗法探讨,百草枯中毒交流平台网 （中毒救援网） 丁香园http:/ you,
