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1、病历书写中的常见错误,中南大学湘雅二医院内科教研室 蒋云生,定 义 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字，符号，图表，影像切片等资料的总和。,分 类 门(急)诊病历：就诊时病人的全部诊疗资料 住院病历：住院期间病人的全部资料，医疗护理记录，检查报告等 病案：归入病案室的病历 住院志：入院记录 再次或多次入院记录 24小时内入院院记录 24小时内入院死亡记录,病历的作用 实施诊疗、护理的原始资料； 医疗水平的评估依据； 再次患病的重要参考； 直接、生动的教学资料； 临床科研的重要资料； 医疗事故鉴定的法律依据。,病历书写的基本规定 客观、真实、准确、及时、完整 蓝墨、碳素墨水书写 字迹清晰
2、，语句通顺，标点准确 入院、再入院记录，入院后24h内完成 24h内入出院记录，出院后24h内完成 24h内入院死亡记录，于患者死亡后24h完成,病历书写中的常见错误 一、入院记录 一般项目中的错误举例： 住院病例 姓名 张爱民 出生地：湖南长沙 性别 男 民族：汉 年龄 23岁 职业：工人 住址：长沙市芙蓉区朝阳新村5栋二门401 入院时间：2003.4.2 记录日期：2003.4.2 现史陈述者：患者本人,改错： 1.住院病例，“例”为错别字，应双线划在错字上。 2.住院病历，是统称，应标明入院记录或完全病历等。 3.一般项目11项，缺婚姻状况。 4.职业“工人”应标出工种，建筑，煤碳等。
3、,主诉的错误举例 1.每到冬季出现上腹部隐痛5年，有时吐酸水，打嗝。 2.风心病10年，活动后心悸气促1年，下肢浮肿3月。 3.胸闷痛2天，咳嗽咳痰一周。,改错：主诉应为最主要的症状， 最明显的体征+持续时间 1.语言不精炼，每到冬季属发病情况在现病史中描述。改为反复出现或间歇性上腹痛5年。 2.“有时打嗝，吐酸水”属通俗语应改为“嗳气反酸”，“有时出现”的症状。不列入主诉。 3.多项主诉，应按出现的先后排列。,现病史中的常见错误举例 主诉：间歇性上腹隐痛5年，呕血3小时。 现病史：患者于昨天在朋友家聚会时，感上腹隐痛不适，继则恶心呕吐，呕出暗红色血水。,1.主诉与现病史时间描述不一致，应从五
4、年前开始描述。 2.起病时间不具体，急诊应具体到小时甚至分钟。 3.诱因不明确：聚会或聚餐饮酒史。 4.起病情况：虽有暗示急起感上腹隐痛，用词欠准确，渐感或突感。,现病史主要症状特点,患者5年前开始感上腹疼痛1,2，多为隐痛，每次约为半小时。3本次于昨天在朋友家聚会开始感上腹疼痛4,5,6，呕出暗红色血水约一饭碗7，内有食物8，即送到当地医院急诊，诊为上消化道大出血，静脉滴注甲氰咪呱和止血敏9，未继续出血而做急诊胃镜10，诊断为“gastric ulcer”并做“BR”结果Hb为100g/L11,12。患者起病来食欲及睡眠不佳13，大小便基本正常。,改错： 1.缺诱因(气候、进食) 2.疼痛的
5、部位：欠具体。 3.病情描述不连续，5年时间，转折无交代。 4.疼痛的性质、程度，有无放射，放射部位。 5.缓解及加重因素，饮酒，刺激性食物加重，进食缓解。 6.伴随症状：嗳气，反酸，恶心，呕吐。,7.症状描述用医学术语，出血量一饭碗应判断多少毫升，如为血块约多少克。 8.伴随症状：出血是否伴头昏，乏力，出冷汗，反映病情轻重。 9.所用药名，剂量，疗程，效果，药名用“”括出。,诊治经过 10.就诊做过何种检查，结果如何，作出的诊断用“”括出。 11.应用中文描写，通用缩语，如Hb，无正式译名的症状，体征，病病可用外文书写等。 12.病情的发展与演变：加重，减轻，止血， 一瘢症状，生命征。,13
6、.一般情况：包括饮食，睡眠，大小便，精神状态，体力，体重等六方面。前三项已基本成习惯，后三种易遗漏。,既往史错误举例 患者以往健康状况尚可，否认传染病史1，无外伤及手术史，有过输血2和药物过敏3史。,改错： 1.传染病根据病人现患“消化道出血”，应特别提示“否认”肝炎，结核等。 2.输血史应记录输血时间，次数，血量。 3.药物过敏：药物种类，过敏类型，皮疹，休克。,个人史错误举例 曾到过广洲、深圳，无疫水接触史1，有烟酒嗜好2，无毒物接触史。能胜任本职工作。,改错：,1. 疫水接触，应具体如血吸虫，消化道出血有关。 2. 烟酒嗜好，每天饮酒量，吸多少烟，有多少酒龄和烟龄。,体格检查,T37.5
7、，R21次/分，BP100/60mmHg，P90次/分1发育一般，营养中等，神清合作，自动体位，慢性重病容，皮肤巩膜无黄染2，浅表淋巴结无肿大，头颅大小正常3，五官端正，胸廓对称4，呼吸自如，气管居中，甲状腺无肿大。,改错：,1.T、P、R、BP应有固定顺序。 2.皮肤有无出血点蜘蛛痣，对消化道出血是重要的阴性体片，不能一带而过。 3.头颅大小正常，不代表无畸形，不能省。 4.体查应按头颈、胸腹、脊柱四肢的顺序，不能先描写胸再返回至颈部。,（二）24小时出入院记录1,姓名 彭 年龄 36岁 性别 男 职业 农民 入院日期 2005.3.7.8:30Am 出院日期 2005.3.8.4:40Pm
8、2 主诉：腹胀纳差间歇8年，呕血黑便3天 现病史：腹胀纳差间歇8年。 住院经过：病人入院时病情一度平稳，3晚11时病情急剧恶化，病人感腹痛，继则呕吐暗红色血约400ml，经输液止血，升压等综合治疗，病情时好时坏，今上午10时病情加剧4，家属要求出院。5,改错,1.24小时入出院记录，不能“出入院”表示 2.入院与出院时间应24h以内为例，超过24h 3.住院经过太简短，应包括：入院时病人情况；入院诊断；做过何种检查，主要结论是什么？用过何种药物，药名，剂量，给药途径，治疗效果。 4.出院时病情程度，生命征。 5.出院诊断，出院医嘱，途中护送措施，医师签名,再入院记录,第四次入院记录 姓名 张
9、性别 女 1其他见第一次入院记录 主诉：因活动后心悸气促10年2，加重伴下肢浮肿1月于2005年7月5日第四次入院。 现病史：患者于1995年5月因发热关节痛第一次住本院，诊为风湿热3，98年因活动后气促第二次住院诊为风心病，第3次因受凉咳嗽发热，再度出现心悸气促于2002年5月入住本院4 。本次上述症状加重，并出现双下肢浮肿而第四次入院。,改错：,1. 一般资料每次住院都写，因年龄、身份、婚姻等会出现变化。 2. 主诉应写本次入院的症状应改为“心悸气促伴下肢浮肿1月”，于2005年7月第四次入院前面有交代，可省略。 3. 各次住院小结 不能按时间记流水帐，应将前次住院到就近一次住院作简短交代
10、，时间上不脱节，如“出院后病情尚稳定，因感冒而上述症状又出现”。 4. 本次入院的前一次，如本例第三次的住院到出院情况作重点小结。,病程记录常见错误,首次病程记录错误举例 2005年3月5日 患者因间歇性发热4月入院。体查见病人一般情况尚可，无明显贫血，浅表淋巴结不大，睑结膜可见出血点，双肺清，心尖区可闻及双期杂音，腹平软，肝脾未及。入院诊断暂考虑Fou，感染性心内膜炎，准备作血培养，心脏超声及胸片检查，暂行对症治疗，观察体温变化，待检查结果出来再定特殊治疗方案。 记录者：张,改错：格式不对,1.首次病程记录内容包括病例特点（应根据入院记录，总结病人的临床特点，包括门诊及外院实验室检查日期和结
11、果）。 2.诊断依据及鉴别诊断，并列出需鉴别的疾病及鉴别要点 3.病例分型及诊疗计划，包括应进一步的检查及治疗 4.“记录者”改为“医师签名”,首次病程记录格式,一、病例特点 1.临床症状；2. 体查发现；3. 辅助检查项目、日期、结果。 二、拟诊讨论 诊断依据、鉴别诊断、入院诊断 三、病历分型 四、诊疗计划 五、医师签名,日常病程记录错误举例,病人今天精神萎糜，昨晚睡眠不佳1，不能平卧，平卧感气促，刺激性干咳2，上午10时作胸腔穿刺，抽出草黄色液体700ml，送生化及常规检查，结果LDH185U/L，蛋白5g/L，糖50mg/L，细胞总数25700个/L，白细胞占240个/L3，下午将先锋霉
12、素停用，改为链霉素及利福平4。 张,改错,1.病程记录包括病人症状，思想情绪，睡眠饮食等，及新症状出现。 2.胸腔穿刺应单独记录，包括操作过程，病人反应。 3.实验结果除列出有重要意义的数据，并应加以分析。 4.作了医嘱更改或停用药物，更改处方应说明更改理由。,上级医师查房记录错误举例,今天陈副主任医师查房1,2，病人自觉病情好转，但仍感左胸隐痛，干咳，陈副主任医师认为目前的诊断治疗合理3，故同意目前处理。 张,改错,上级医师查房记录属病程记录的单独内容，记录应详细，包括: 1.补充询问病史; 2.体格检查; 3.对诊断、鉴别、治疗的分析应有具体记录，不能以总结性，提纲式的记录。,抢救记录,上午9时病人突感心前区剧痛1，继则出现心跳停止，即给予人工呼吸，胸外心脏按摩，电击除颤，静脉输液管内注入“心三联”2，抢救30分钟，心脏始终未复跳，而停止抢救，9:35Am死亡3。,改错：抢救记录属病情记录的单独内容,1.病情变化情况及可能原因 2.抢救时间，措施，用药剂量，途径，效果 3.参加抢救人员的姓名，技术职务等作详细记录 4.忌不治之症，未预抢救。,谢谢,
