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1、,第七节 心 力 衰 竭,第七节 心 力 衰 竭,概述,一、心力衰竭的原因、诱因和分类,二、心力衰竭的发病机制,三、心力衰竭时机体的代偿反应,四、心力衰竭时机体主要的功能代谢变化,病理学,病理学,1.概念：心力衰竭（heart failure） 又称泵衰竭 (pump failure),是指由于心脏收缩和（或）舒张功能障碍，使心输出量 绝对或相对减少（即心泵功能降低），以致不能满足 机体代谢需要的一种病理过程。,概述,2.心功能不全与心力衰竭比较,一、心力衰竭的原因、诱因和分类,病理学,（一）心力衰竭的原因,（二）心力衰竭的诱因,（三）心力衰竭的分类,病理学,（一）心力衰竭的原因,1.原发性心
2、肌舒缩功能障碍,2.心脏负荷过重,病理学,1.原发性心肌舒缩功能障碍,心肌病变,心肌能量代谢障碍,结构改变,AS、严重贫血、LBP和严重vitB1缺乏,病理学,2.心脏负荷过重,压力负荷过重,容量负荷过重,压力,瓣膜口径,左心,右心,左心,右心,病理学,（二）心力衰竭的诱因,1.感染 最常见的诱因 发热心率加快,2.心律失常 ：造成心输出量下降，耗氧量增加,3.其它诱因:凡是加重心脏负荷，酸碱平衡及电解质紊乱，应激反应，妊娠，输液过多过快，药物中毒等多种原因均可引起心力衰竭。,舒张期,冠脉缺血,心室充盈不足,心肌耗氧增加,内毒素直接损伤心肌,病理学,（三）心力衰竭的分类,1.按心力衰竭的发生部
3、位分类,2.按心力衰竭发生的速度分类,3.按心力衰竭时心输出量的高低分类,病理学,1.按心力衰竭的发生部位分类,左心衰竭,右心衰竭,全心衰竭,左心衰,右心衰,全心衰,原因,临床表现,原因,临床表现,病理学,2.按心力衰竭发生的速度分类,急性心力衰竭：常见于大面积心肌梗死，,慢性心力衰竭：常见于心瓣膜病、高心病、,充血性心力衰竭：当心力衰竭呈慢性经过，并伴有血容量和组织间液增多及静脉系统严重淤血时称之。,严重心肌炎,肺动脉高压等。,病理学,3.按心力衰竭时心输出量的高低分类,低输出量性心力衰竭,高输出量性心力衰竭,甲亢、严重贫血、维生素B1缺乏和动静脉瘘,二、心力衰竭的发病机制,病理学,附：心脏
4、收缩的正常分子学基础,（一）心肌的收缩性减弱,（二）心脏舒张功能和顺应性异常,（三）心脏各部舒缩活动的不协调,病理学,附：心脏收缩的正常分子学基础,收缩蛋白 ：肌球蛋白，肌动蛋白,调节蛋白：肌钙蛋白，向肌球蛋白,ATP： 供能,兴奋-收缩偶联：通过Ca2+将心肌的电活动 转变为机械活动。,心肌收缩性减弱,肌丝滑行过程,病理学,（一）心肌的收缩性减弱,1.收缩相关蛋白的破坏,2.心肌能量代谢紊乱,3.心肌兴奋-收缩偶联障碍,病理学,1.收缩相关蛋白的破坏,心肌细胞坏死,心肌细胞凋亡:负荷过重，细胞因子，缺血缺氧，神经内分泌失调均可诱导凋亡。 心衰时凋亡指数高达35.5%。,病理学,2.心肌能量代
5、谢紊乱,能量生成障碍,能量利用障碍,病理学,能量生成障碍,缺血性心脏病、严重贫血、休克等造成心肌缺血缺氧,维生素B1缺乏造成乙酰辅酶A生成减少,心肌有氧代谢发生障碍,能量生成,病理学,能量利用障碍,肥大心肌的肌球蛋白头部ATP酶的活性降低 不能正常利用ATP,病理学,3.心肌兴奋-收缩偶联障碍,肌浆网对摄取、贮存和释放障碍,细胞外Ca2+内流受阻,肌钙蛋白与Ca2+结合障碍,病理学,肌浆网对Ca2+摄取、贮存和释放障碍,ATP供能不足,肌浆网钙泵活性,摄取储存Ca2+,收缩期Ca2+释放减少,酸中毒时，肌浆网内Ca2+与钙储蛋白结合紧密,肌浆网上钙通道减少（Ry受体合成减少）,病理学,细胞外C
6、a2+内流受阻,细胞膜钙通道,ATP,cAMP,腺苷酸环化酶,去甲肾上腺素与-R结合,Ca2+内流,开放,肌浆网Ca2+释放,病理学,肌钙蛋白与Ca2+结合障碍,H+ 可与Ca2+竞争性的与肌钙蛋白相结合,与,肌钙蛋白亲和力远高于Ca2+,病理学,（二）心脏舒张功能和顺应性异常,1.心室的舒张功能障碍,2.心室顺应性降低,病理学,1.心室的舒张功能障碍,钙离子复位延缓,肌球-肌动蛋白复合体解离障碍,心室舒张势能降低,病理学,钙离子复位延缓,心肌收缩结束后，钙离子复位是心肌舒张 的前提,钙离子复位消耗能量:,缺血缺氧,ATP,肌浆网钙泵活性,肌浆网摄取钙,胞浆内 浓度下降延缓,肌钙蛋白与 分离下
7、降,影响心肌舒张,Ca2+,Ca2+,病理学,肌球-肌动蛋白复合体解离障碍,生理情况下：肌球-肌动蛋白复合体,ATP,肌球-肌动蛋白复合体解离,缺血缺氧,障碍,病理学,心室舒张势能降低,心室收缩后几何构型的改变可产生一种促使心室复位的舒张负荷,心室收缩明显则舒张明显,冠状动脉充盈也是促使心脏舒张,冠脉灌流不足影响心室舒张,病理学,2.心室顺应性降低,心室顺应性是指心室在单位压力变化下所引起的容积改变 其倒数即为心室僵硬度。,心肌肥大、心肌炎、心肌纤维化,病理学,（三）心脏各部舒缩活动的不协调,心输出量正常需要心房和心室有规律 协调地进行舒缩活动,心肌梗死、心肌炎等病变诱发的各种 类型的心律失常
8、,心输出量降低,三、心力衰竭时机体的代偿反应,病理学,（一）心脏代偿反应,（二）心外代偿反应,（三）神经-体液的代偿反应,完全代偿：通过代偿反应，心输出量能满足机体正常活动而暂时不出现心力衰竭的临床表现为完全代偿。 不完全代偿：若心输出量仅能满足机体轻度体力活动或安静状态下心输出量的需要时称不完全代偿。 代偿失调：如果心输出量不能满足安静状态下的需要而出现明显的心力衰竭表现为代偿失调。,（一）心脏代偿反应,病理学,1.心率加快,机制：心率加快,心肌耗氧量增加,舒张期缩短,冠脉血供减少 心室充盈不足,心率加快在一定范围内可以提高心输出量 但过快C.O会下降。,（一）心脏代偿反应,2.心脏紧张源性
9、扩张,病理学,心脏病尤其是伴有前负荷增大时，机体增加 心搏出量的一种重要代偿方式,心室扩张、容量加大并伴有收缩力增强的心脏扩张称为紧张源性扩张,（一）心脏代偿反应,2.心脏紧张源性扩张（代偿机制）,病理学,1.7-2.0,2.2,3.65肌节处长度,收缩力,机制：主要是有效横桥数目逐渐增多所致,紧张源性扩张,肌源性扩张,病理学,3.心肌肥大,概念：心肌肥大是指心肌细胞体积增大，重量增加。 心肌肥大,向心性肥大 后负荷过重,离心性肥大 前负荷过重,机制：,肌原纤维和线粒体的数量显著增加收缩力增强但是肥大心肌的毛细血管总数相对不足，单位重量心肌的收缩力下降,（一）心脏代偿反应,向心性肥大,离心性肥
10、大,病理学,病理学,（二）心外代偿反应,1.血容量增加 水钠潴留-利弊共存,2.外周血液重新分配 同休克章,3.红细胞增多 携带氧能力增强；血黏度增高,4.组织利用氧的能力增强,病理学,（三）神经-体液的代偿反应,1.交感-肾上腺髓质系统兴奋,2.肾素-血管紧张素-醛固酮系统的激活,C.O,严重应激信号,正性心力、正性心率、血容量增加,以上系统,交感-肾上腺髓质系统,RAAS ,Ag,强烈的缩血管和正性肌力,钠,水潴留,醛固酮,ET,病理学,四、心力衰竭时机体主要的功能代谢变化,（一）静脉淤血综合征,（二）低排出量综合征,病理学,（一）静脉淤血综合征,1.肺循环淤血,2.体循环淤血,病理学,1
11、.肺循环淤血,呼吸困难,肺水肿,劳力性呼吸困难,夜间阵发性呼吸困难,端坐性呼吸困难,病理学,1）劳力性呼吸困难,概念：指病人因进行体力活动而发生的呼吸困难 休息后症状可减轻或消失。,机制：体力活动时机体需氧 ，供需矛盾，CO2潴留 刺激呼吸中枢。 体力活动时心率，舒张期 ，冠脉灌注不足， 左心室充盈减少加重肺淤血。 体力活动时，回心血量增多，肺淤血加重， 肺顺应性降低，通气做功增大，病人感到呼吸困难。,病理学,2）夜间阵发性呼吸困难,概念： 患者在熟睡后突然感到胸闷气塞而坐起，伴有咳 嗽、喘息及哮鸣音称为夜间阵发性呼吸困难，又称心性哮喘,是左心衰竭的典型表现。,机制： 病人平卧后，胸腔容积减少
12、，不利于通气 入睡后，迷走神经-支气管收缩气道阻力增大 睡眠时CNS处于相对抑制状态，神经反射敏感性 。,病理学,3）端坐性呼吸困难,概念： 心力衰竭病人平卧可加重呼吸困难而被迫采取端坐或 半卧位以减轻呼吸困难的状态称为端坐呼吸。,机制： 端坐时部分血液因重力关系转移到身体下部。 端坐时，膈肌位置相对下移。 端坐位可减少下肢水肿液的吸收，从而缓解肺淤血。,病理学,肺水肿-急性左心衰最严重的表现,临床表现：患者可咳出粉红色泡沫样痰。,病因：急性左心室心肌梗死和严重的心律紊乱患者,机制：毛细血管压急剧升高和缺氧导致的 毛细血管壁通透性加大。,病理学,2.体循环淤血,静脉淤血、静脉压升高,水肿,肝肿
13、大、压痛和肝功能异常,病理学,静脉淤血、静脉压升高,临床表现：颈静脉怒张、臂肺循环时间延长 肝颈静脉反流征阳性等,机制：右心衰竭，静脉回流障碍，加之水钠潴留， 体循环静脉系统有大量血液淤积,病理学,水肿,全心衰竭特别是右心衰竭的主要表现之一,机制：水钠潴留和毛细血管压的升高是心性水肿 最主要的发病因素,表现：皮下水肿、腹水、胸水,病理学,肝肿大、压痛和肝功能异常,95%以上的右心衰竭患者伴有肝肿大,静脉系统淤血，使肝静脉压上升，导致肝脏淤血,早期为肝淤血的表现，晚期为肝淤血的继发表现,槟榔肝,病理学,病理学,（二）低排出量综合征,1.皮肤苍白或紫绀,2.疲乏无力、失眠、嗜睡,3.尿量减少,4.心源性休克,
