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1、病例分享,西安市儿童医院 免疫内分泌科 李丹,logo,2,患儿，女，11岁5月，蓝田县人 主诉：发热2月余 现病史：入院前2月余患儿无明显诱因开始发热，体温最高38.5，无寒战、抽搐及皮疹，予退热药或物理降温后降至正常，每日发热1次，以下午为主，无关节肿痛，伴咳嗽，为非痉挛性连声咳，有痰不易咳出，无腹痛、腹泻，无头痛、头晕、呕吐，当地医院查“血常规：WBC9.4109/L，N 47.6%，L39.8%，M12.6%，RBC 3.251012/L，Hb 71g/L， PLT 744109/L异淋：未见；血涂片：未见疟原虫。铁蛋白、叶酸、维生素B12:正常。Coombs试验：阴性。肝、肾功、心肌
2、酶：大致正常。 CRP:153mg/L。ESR:149mm/h。肺炎支原体抗体：阳性。抗腺病毒抗体：阴性。EBV-IgM：阴性。心脏彩超：未见异常。腹部B超：肝、脾略大。骨髓细胞学：粒、红两系轻度增生，其它未见明显异常。”,3,按“支气管炎”给予静滴“红霉素”治疗1周，患儿咳嗽消失，仍发热，体温最高38，多发生于中午及下午，无寒战，夜间有盗汗，口服“退热药”可降至正常，为进一步诊治即来我院。自患病以来，精神、进食可，体重无明显变化，大、小便正常。 既往史：2年前曾患“过敏性紫癜”，2月前患“带状疱疹”，均治愈。 传染病接触史：否认。 预防接种史：按计划接种疫苗。 家族史：父母为养父母，家族史不
3、详。,4,入院查体：体温36.5，呼吸20次/分，脉搏84次/分，血压90/68mmHg，神清，精神可，中度贫血貌，全身皮肤无皮疹，全身浅表淋巴结无肿大。双肺呼吸音清，心音有力，律齐，腹软，无压痛，肝、脾肋下未触及，肠鸣音正常。四肢关节无肿痛，神经系统未见异常。,5,辅助检查：,血常规：WBC 5.110 9/L，N 44.6%，L37.5%，M14.9% ，RBC 3.210 12/L ，Hb 67.2g/L ，MCV80.8fL，MCH21.1pg ，MCHC262.2g/L ，Ret 0.06 ，PLT 617.410 9/L， 异淋：未见； 尿、粪常规：正常。 肝功：TP81.6g/L
4、 ， ALB34.2g/L，GLB47.4g/L，余正常 肾功：正常。 PCT 0.10.2 ng/ml； CRP： 18.2mg/L ； ESR：98mm/h ； RF8.1 IU/ml（0-20）；ASO：31 IU/ml（0-200）； 血培养（不同部位双份）：有氧条件下无细菌生长； 肺吸虫皮试（-），肺吸虫抗体（-）；,6,乙肝五项、输血前检查：阴性； 结核抗体、PPD试验均阴性 TB-DNA、EBV-DNA：阴性； EB病毒抗体系列： EBV核抗原抗体IgG：阳性， EBV早期抗原抗体IgG：阴性， EBV衣壳抗原抗体IgM：阴性， EBV衣壳抗原抗体IgG：阳性， EBV衣壳抗原抗
5、体IgG亲和力：高亲和力抗体+；,7,维生素B12：133.3pg/ml （174-878）； 叶酸：16.7ng/ml（3-17）； 血清铁蛋白：173ng/ml （6-159）； 红细胞脆性：正常； 自身抗体系列：阴性；抗中性粒细胞胞浆抗体：阴性； 细胞免疫： CD3+ 65%，1385个/ul（690-2540)， CD8+ 29%，634个/ul(190-1140)， CD4+ 28%，606个/ul(410-1590)， CD4+/CD8+：0.96， B淋巴细胞 ：15%，310个/ul(90-660)， NK细胞： 15%，310个/ul(90-590)； 体液免疫： IgG 1
6、7.5 g/L （6.36-14.04g/L） IgM 3.11 g/L （0.29-1.41g/L） IgA 4.64 g/L （0.63 -1.79g/L） IgE 5.0 IU/ml (0-165)。,8,头颅、胸部CT：正常。 心电图正常。 心脏彩超：心内结构未见异常。 骨髓象：骨髓增生活跃，粒：红=0.97:1。粒系：占35.5%，比例偏低，原始以下各阶段细胞均见，成熟细胞比例偏高，部分细胞可见中毒颗粒及空泡，嗜酸细胞可见。红系：占36.5%，比例偏高，早幼以下各阶段细胞均见，以晚幼为主，部分细胞偏小，成熟细胞大小不等。淋巴细胞、单核细胞、网状细胞大致正常。浆细胞占5.5%，形态大致
7、正常。巨核细胞可见，血小板中小簇可见。未见寄生虫。组化染色：外铁(-)内铁：0。 诊断：1.感染骨髓象2.反应性浆细胞增多症。 反应性浆细胞增多：慢性炎症、感染性疾病、风湿性疾病 恶性肿瘤、过敏性疾病,9,入院后予“头孢米诺+阿奇霉素”抗感染8天，输红细胞悬液2U纠正贫血，患儿体温正常3天后再次发热，体温最高39.3，无畏寒、寒战，无咳嗽、呕吐、腹泻，伴双下肢疼痛，以膝关节及腓肠肌为主，运动后加重，休息后缓解，无局部肿胀，无皮下结节，无消瘦。停用抗生素，患儿每日仍发热，下午为主，热峰38.8 ，口服布洛芬后降至正常。,10,血常规,11,复查结果,血常规：WBC 6.8109/L，N 49.3
8、%，L 29.3%，M14.0%，RBC 3.21012/L，Hb 82g/L ， MCV85.7fL，MCH23pg ，MCHC269.2g/L ， PLT 535.4109/L；异淋：未见； 肝功：TP77.2g/L，ALB31.2g/L ，GLB46g/L，余正常 CRP：17.5mg/L ；ESR :115mm/h ； 自身抗体系列： ANA：1:40 阳性，斑点型，余：阴性；抗环瓜氨酸多肽抗体： 25 RU/ml，（25RU/ml）； 抗角蛋白抗体:阴性。 AFP：0.7ng/ml(0.5-10.9)；CEA：0.5 ng/ml(10)； 心脏彩超：正常。,12,女，11岁5月 病程
9、较长，已2月余 主要临床表现为发热，中度热、下午为主，伴双膝关节疼痛 无畏寒、寒战及皮疹 脾脏轻度肿大，无肝脏、淋巴结肿大， 无关节肿胀、活动受限 病初有呼吸道感染，病程后期无感染症状 实验室检查：低色素性贫血，外周血单核细胞持续升高 CRP、ESR升高 低蛋白血症、血清IgG、 IgA、 IgM升高 自身抗体系列： ANA：1：40 阳性,病史特点,13,贫血,无生后贫血史，为低色素性贫血，细胞体积正常偏小，骨髓无增生障碍 自身免疫性溶血性贫血 患儿网织红细胞升高，脾大，骨髓像红系增生活跃，但患儿查肝功胆红素正常，Coombs试验：阴性，不支持,?。 缺铁性贫血 红细胞体积正常偏小，骨髓像红
10、系增生活跃，查骨髓铁染色示：细胞内外铁均（-），但查血清铁蛋白升高，不支持，？ 慢性病贫血 多为正细胞正色素性贫血，以后为小细胞低色素性贫血，血清铁蛋白升高，骨髓铁染色示：细胞内铁减少，外铁增多。 是否为慢性病合并缺铁性贫血？查红细胞内碱性铁蛋白可鉴别,14,发热待查 感染性发热 1.细菌、病毒、支原体、衣原体： 2.寄生虫 3.特殊病原体： 非感染性疾病 1.结缔组织疾病： 2.肿瘤： 3.体温调节中枢功能失常 4.自主神经功能紊乱,结核、EB病毒,幼年特发性关节炎（全身型）,淋巴瘤,布氏杆菌病,15,慢性活动性EB病毒感染？,发热、贫血、脾大、 外周血单核细胞比例持续升高，查EBV衣壳抗原
11、抗体IgG：阳性，高IgG血症、CD4+/CD8+比值下降 但发热仅2月余，无皮疹、无淋巴结、肝脏肿大，无慢性肝炎或间质性肺炎，无全血细胞减少，无蚊虫叮咬过敏，查EBV-DNA阴性，查EB病毒抗体系列示EBV早期抗原抗体IgG：阴性，EBV衣壳抗原抗体IgM：阴性，提示为既往感染。 给予更昔洛韦10mg/kg抗病毒治疗5天，无效,16,结核病？,已接种卡介苗 家族中无结核病人，无明确结核接触史， 结核中毒症状不明显 PPD试验、查结核抗体、结核DNA、结明实验均阴性 胸部CT正常,17,布氏杆菌病,布氏杆菌感染引起 自然疫源性人畜共患疾病 有食入布氏杆菌污染的奶制品、肉类，接触病畜史 临床特点
12、：长期发热，急性期热型多为弛张热，常在下午体温39-49 ，出汗后缓慢下降，次晨正常，多汗、关节痛、肝脾淋巴结肿大 病程一般2-3月，最短2-3周，长者可达3-4年。 白细胞正常或稍低，淋巴细胞相对或绝对增多，有时可见异形淋巴细胞 细菌培养、抗体阳性可确诊 查布氏杆菌抗体阴性,18,淋巴瘤？,与EB病毒感染有关 不规则发热，或呈特征性回归热（高热数天后，可有几天或几周的无热期）。 非何杰金氏淋巴瘤早期可仅表现为发热、消瘦、盗汗。 进行性、无痛性淋巴结肿大，常伴肝、脾肿大，发热、贫血和恶病质表现。 浅表淋巴结肿大较多，亦可见头颈部、纵膈、腹腔原发灶。,19,幼年特发性关节炎（全身型）？ 发热6周
13、，有关节痛，脾脏轻度肿大， CRP、ESR升高 低蛋白血症、血清IgG、 IgA、 IgM升高 自身抗体系列： ANA：1:40 阳性 但该患儿仅为双膝关节疼痛，无关节肿胀，无皮疹、淋巴结肿大、浆膜炎，查外周血像白细胞、中性粒细胞不高，CD4+T淋巴细胞无增高，且诊断为排他性诊断。,20,腹部B超：1.左下腹混合回声区，测范围约57mm33mm，其内回声强弱不等，分布不均；2.肠间积液（少量）；3.脾脏轻度肿大；4.肝、胆、胰未见明显异常。 腹部CT：左肾下极平面前方可见4cm3.5cm的类圆形软组织密度肿块，边界清晰，密度均匀，肠系膜根部可见增大淋巴结结节灶，肝、胆、胰、脾、双肾及肾上腺平扫
14、及增强均未见异常。,21,腹部CT,左肾下极平面前方可见4cm3.5cm的类圆形软组织密度肿块，边界清晰，密度均匀，内部无坏死、液化，周围肠管轻度受压，腹膜腔无积液。增强扫描显示肿块大小较前无明显变化，境界清楚，轻度均匀强化，肠系膜根部可见增大淋巴结结节灶，肝、胆、胰、脾、双肾及肾上腺平扫及增强均未见异常。,22,形成腹部肿块的病因按病理性 分五类：,1)炎症性肿块：急性炎症肿块，病人常有展寒发热、腹痛、恶心、呕吐、白细胞计数增高等感染性症状，肿块明显压痛、边界不清，不能推动。 2)外伤性肿块：多有外伤史，早期产生血肿或囊肿表面光滑、中等硬度、常伴有全身症状。后期血肿吸收，机化，肿块缩小变硬，
15、形成无痛的实质性肿块。 3)肿瘤性肿块： 腹腔恶性肿瘤发展较快、质硬有结节感、容易侵犯周围组织、活动度小。晚期发生转移，伴有贫血、恶病质或其他压迫症状。 若病程缓慢，肿物表面光滑，质较软或有囊性感，可活动，无压痛全身情况好，多表示良性肿物等。,23,4)先天性肿块：均为胚胎发育异常所形成，大多数在小儿时期发现。恶性肿块进展迅速，全身症状明显。如肾母细胞瘤等，良性肿块发展缓慢，伴有病变所在器官的症状，如先天性胆总管囊肿，主要表现为肿块，腹痛和黄疽。 5)其他性质的肿块： a内脏下垂性肿块，多发生于体态瘦长或原来肥胖而后消瘦的人，如肾下垂，肿块保持原业的形态和质地。 b内脏病理性肿大，位于肿大器官
16、所在部位，保持原来的形态，具有功能改变的特点，如脾大，常可在左上腹扪及脾切迹并有脾功能亢进的表现。 c空腔脏器梗阻肿块，多发生在正常脏器的所属位置，具有排泄功能障碍表现，如肠梗阻有排气、排便停止，胆囊积液有黄疽改变等。,24,淋巴瘤CT表现多种多样,多见不规则团块融合改变，CT强化不明显，无钙化灶。 淋巴结结核：肿块一般增大较迅速,密度不均匀,边缘不清晰,多呈互相融合状改变,分界不清,密度不均匀,呈不均匀显著强化,中心多见无强化坏死区。 Castleman病：软组织占位灶，边缘较清楚，密度多较均匀，动脉相可强化，一般无出血和坏死灶。,25,关于病理组织的获取，行细针穿刺细胞学检查需谨慎，因为用该方法很难获取足够的有效标本。CD的远隔淋巴结可能出现“反应性”改变，因而会因选取部位的不同而得出不一致的结论。 转外科，行剖腹探查术，术中可见左下腹屈氏韧带下10cm肠系膜包块，椭圆形，约4cm3cm3cm大小，与周围组
