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1、一例甲状腺癌的护理查房,外科：刘萍,查房目的,了解甲状腺癌的疾病特点、治疗及手术方式。 掌握甲状腺癌围手术期的护理 准确有效的实施健康教育,查房内容,1.病例简介 2.护理查体 3.护理问题与措施 4.甲状腺癌的基础知识介绍 5.甲状腺癌的辩证施护 6.健康教育,病情简介,患者女性，21岁，主因“发现颈前右侧肿物20余天”于2016年1月11日10:37由门诊以“甲状腺肿物” 入院。入院时：患者神情，颈前部右侧肿物,约2*3cm大小，表面光滑，边界清，质硬，无压痛，肿物可随吞咽移动，无声音嘶哑，无胸闷憋气，完善术前检查。于13日09：00在全麻下行甲状腺改良根治术 ，18日停伤口引流并给予拆线
2、，于20日好转出院。,护理查体,护理记录,1床，史家畅，21岁 住院号：156583 文化程度：大学 职业：学生,护理记录,患者女性，21岁，主因“发现颈前右侧肿物20余天”于2016年1月11日10:37由门诊以“甲状腺肿物” 入院。患者就诊于第四中心医院查彩超示：甲状腺右叶不均匀回声肿物，甲状腺左叶结节，双侧颈部淋巴结可见，ECT提示甲状腺右叶冷结节，患者再次到肿瘤医院就诊检查超声提示：甲状腺右叶实性肿物伴弥漫钙化可疑恶性（TI-RADS 4c级），甲状腺左叶多发肿物及结节考虑结节性甲状腺肿（TI-RADS 2级）,辅助检查,护理记录,入院评估： T:36.8 P:88次/分 R:20 次
3、/分Bp:138/79mmHg 过敏史：无 既往史：体健 自理能力评估：100分,护理记录,(一)望诊 1.神志：有神 2.面色：如常 3.形态：活动自如 4.皮肤：正常 5.舌象：舌质暗红、苔薄白 (二)闻诊 1.语言：清楚 2.呼吸：如常 3.咳嗽：无 4.嗅气味：无异味 (三)问诊 1.饮食：正常 2.口渴：正常 3.听力：正常 4.视力：正常 5.睡眠：正常 6.大便：正常 7.小便：正常 8.嗜好：无 (四)切诊 1.脉象：弦 2.脘腹：正常,护理记录,2016-01-11 14:00 患者女性，21岁，主因“发现颈前右侧肿物20余天”于10:37由门诊以“甲状腺肿物”在家属陪伴下步
4、行入院。T:36.8 P:88次/分 R:20 次/分Bp:138/79mmHg现症：患者神情，颈前部右侧肿物,约2*3cm大小，表面光滑，边界清，质硬，无压痛，肿物可随吞咽移动，无声音嘶哑，无胸闷憋气，舌质暗红，苔薄白，脉弦，证属气虚血瘀证，患者既往体健，否认药物及食物过敏史。入院处理：外科入院护理常规，一级护理，半流质饮食，陪护，完善各项入院检查，准备择期手术治疗。患者缺乏甲状腺癌疾病的治疗、护理知识，担心预后，情绪焦虑不安,辅助检查,辅助检查,护理问题及措施,1P 焦虑与恐惧：与疾病性质，害怕手术及担心预后有关。 I：1.热情接待患者，介绍环境、主管医生、护士，使病人尽快熟悉环境，为病人
5、提供一个安全舒适的休息环境。 2.关心体贴患者，鼓励患者表达自己的感受、想法，尊重理解患者的感觉，使患者有安全感，增强对治疗与护理的信心。 3.介绍主刀医生，同类疾病手术成功的病例，使患者克服恐惧，树立战胜疾病的信心。 4.遵医嘱予神门、肝、脾、颈、甲状腺、内分泌、胃等穴位耳针穴位治疗。,护理问题及措施,2P 知识缺乏：缺乏术前准备的相关知识。 I: 1.向患者及家属介绍术前准备意义及配合方法。 2.告知患者术前注意保暖，预防感冒咳嗽。 3.协助完善相关检查及术前准备，训练床上使用便器。 4.嘱患者术前2日进行头颈过伸位。,甲状腺手术前体位练习方法-头颈过伸位,目的：提高对手术体位耐受性，同时
6、可打开气道，保持呼吸道通畅，确保手术顺利进行。 方法：取垂头平卧位，在肩部垫一与肩部平10cm左右厚的软枕，头下垫一软头圈，保持颈部正中伸直，头向后仰。 练习应循序渐进，逐渐增加时间，直到能坚持头颈过伸位2小时。,护理记录,01-12 14:00 积极完善各项术前检查，拟定于明日09：00在全麻下行甲状腺改良根治术，术前备皮、导尿，明晨禁食水，按手术需要给予备皮，安排患者沐浴，更换被服。T:36.6 P:88次/分 R:20 次/分Bp:122/70mmHg,护理记录,01-12 20:00 患者神情，情绪稳定，平和，晚餐进食藕粉，通知患者0:00以后禁食水。T:36.5 P:78次/分 R:
7、20 次/分Bp:120/78mmHg,护理记录,01-13 07:00 患者自诉一夜睡眠尚好，已禁食水，已下尿管，尿管通畅，尿液为黄色、清亮，已妥善固定，患者表示已做好手术准备，愿意积极配合手术治疗。 T:36.4 P:78次/分 R:20 次/分Bp:104/76mmHg 1O:患者情绪平稳，愿意积极配合手术治疗。 2O:患者掌握手术前的相关知识，已做好术前准备。,护理记录,01-13 08:30 佩戴手腕带，与手术室人员交接，接患者进入手术室,护理记录,01-13 14:00 患者于09：00在全麻下行甲状腺改良根治术，于12：40术毕返回病房，术中行甲状腺右叶癌根治术+甲状腺左叶肿物切
8、除术，回Bp:128/71mmHg,患者已清醒，去枕平卧位，颈部伤口无渗出，敷料包扎完好，伤口引流接负压吸引，引流通畅，引流液为血性；尿管通畅，尿液为黄色，术后处理：全麻术后护理常规，一级护理，禁食水，陪护，6小时后半坐位，吸氧3L/分，多参数监Q1H，伤口引流接负压吸引，引流通畅，引流液为血性；尿管接无菌袋，尿管通畅，尿液为黄色，遵医嘱予止血补液治疗。T:37.0 P:75次/分R:20 次/分Bp:125/74mmHg，自理能力评分45分。,护理问题及措施,3.有导管滑脱的危险：与术后留置引流管、尿管有关 I: 1.向患者及家属交待引流管及尿管的位置及意义，防止患者自行拔管； 2.妥善固定
9、各个管路，C行贴固定，勿牵拉、扭曲、受压、打折，定时挤压引流管，保持通畅；床尾悬挂防导管滑脱标识，建立床尾导管滑脱高危人群护理措施单，做好床旁交接； 3.观察引流液的量、色、性状等，并记录； 4.每日在无菌操作下倾倒引流液，防止逆行感染；,护理问题及措施,4P 有感染的危险：与手术创伤、留置引流管、尿管，抵抗力下降，邪毒乘虚而入有关。 I: 1.注意观察伤口愈合情况，及时更换伤口敷料，保持伤口敷料干燥清洁；保持患服及床单位的干燥清洁，患者汗出较多时应及时更换。 2.将尿袋更换为防返流尿袋，尿管间断开放，每4小时开放一次，尿袋位置低于膀胱位置，保持尿管及伤口引流管通畅，及时倾倒。观察引出液的颜色
10、、性状、量，准确记录。 3.密切观察病人的体温变化，监测患者体温每日4次。保持会阴部清洁，予外阴擦洗每日2次，保持口腔清洁，嘱患者每日刷牙漱口2次。,护理记录,01-13 20:00 患者神情，于18:：40予垫枕，半坐位，颈部伤口无渗出，无活动性出血，敷料包扎完好；伤口引流接负压吸引，引流通畅，引流液为血性；尿管通畅，尿液为黄色、清亮，间断开放，液体顺行中。持续吸氧3L/分，持续多参数监护，T:36.6 P:74次/分 R:20 次/分Bp:124/78mmHg,护理记录,22:00 患者自诉伤口疼痛难忍，不能入睡。,护理问题及措施,5P 疼痛：与手术创伤，皮肉受损未复有关。 I：1.鼓励患
11、者表述疼痛的感受，评估了解疼痛的程度，口述疼痛分级方法：数字疼痛评分法，视觉模拟疼痛评分法。 2.协助患者采取相对舒适的半卧位，病人在咳嗽排痰时，协助用双手按压伤口，避免伤口震动引起疼痛。 3.心理疏导，分散病人的注意力。指导患者运用正确的非药物方法减轻疼痛，如：按摩、放松、听音乐等。 4.妥善固定尿管及引流管，保持引流通畅，避免导管移动、牵拉所引起的疼痛。 5.遵医嘱给予药物止痛。布桂嗪100mg im.,护理问题及措施,6P 潜在并发症：,护理问题及措施,1.呼吸困难和窒息 I: .按需吸氧，床旁备气管切开包。 .术后取半坐位，利于伤口引流，减少颈部张力，避免剧烈咳嗽，说话过多等消除出血诱
12、因。 .若出现咳嗽、喉部喘鸣、痰多不易咳出，行雾化吸入，必要时行气管切开术； .如声音嘶哑、呼吸不畅时，提示喉神经损伤，即刻通知医生处理；,护理问题及措施,2.出血 I: .严密观察敷料渗出情况及引流量，术后伤口引流量，不超过100ml； .术后遵医嘱给予心电监护，严密观察生命体征变化； .严密观察颈部伤口有无肿胀，如引流出血量多而快，应通知医生，积极术前准备；,护理问题及措施,3.喉返神经损伤 I: .做好解释工作 .给予促进神经的恢复的药物，针刺理疗等 .双侧喉返神经损伤造成严重神经损伤时应做气管切开。,护理问题及措施,4.喉上神经损伤 I: 协助病人取半坐位，进流质饮食，一般经理疗后可自
13、行恢复,护理问题及措施,5.手足抽搐 I: 限制高磷饮食，轻者口服葡萄糖酸钙，较重者加服维生素D3、二氢速固醇3，抽搐发作时静脉注射葡萄糖酸钙。,护理问题及措施,6.甲状腺危象 I: 严密观察体温、脉搏、血压、意识的变化，6小时内将体温控制在38.5度以下，若体温超过38.5度，脉搏大于120次分、烦躁、呕吐、腹泻、大汗、昏迷等危象发生，应给予物理降温、吸氧，按医嘱给予碘剂、激素、镇静剂及冬眠合剂等。,护理问题及措施,7P 自理能力下降：与手术创伤，卧床，日常生活不能自理有关。 I: 1按时巡视病房，尽可能满足病人日常所需。.加强病情观察，早期发现可能产生的并发症。 2.做好病人基础生活护理，
14、协助日常生活，加强头发、口腔、皮肤护理，协助咳嗽排痰等，以防止术后并发症。 3.留置导尿管期间，做好导尿管的护理，防止逆行感染。 3.病情稳定后鼓励并协助患者早期活动，并逐步增加活动量。,护理记录,01-14 07:00 患者神情，一夜间断入睡，半坐位，颈部伤口无渗出，无活动性出血，敷料包扎完好；患者诉伤口疼痛可忍耐，伤口引流接负压吸引，引流通畅，引流液为血性；尿管通畅，尿液为黄色、清亮，间断开放，持续吸氧3L/分，持续多参数监护。24小时入量：2950ml,出量：3180ml,其中尿量：3150ml，伤口引流液：30ml .T:36.2 P:72次/分 R:20 次/分Bp:122/72mm
15、Hg,护理记录,01-14 07:00 患者神情，一夜间断入睡，半坐位，颈部伤口无渗出，无活动性出血，敷料包扎完好；患者诉伤口疼痛可忍耐，伤口引流接负压吸引，引流通畅，引流液为血性；尿管通畅，尿液为黄色、清亮，间断开放，持续吸氧3L/分，持续多参数监护。24小时入量：2950ml,出量：3180ml,其中尿量：3150ml，伤口引流液：30ml .T:36.2 P:72次/分 R:20 次/分Bp:122/72mmHg,护理记录,01-14 10:00 患者术后第一天，神情，半坐位，颈部伤口无渗出，无活动性出血，敷料包扎完好；伤口引流接负压吸引，引流通畅，引流液为血性；尿管通畅，尿液为黄色、清
16、亮，间断开放，持续吸氧3L/分，持续多参数监护。遵医嘱予活血化瘀补液营养支持治疗。患者诉伤口疼痛可忍耐，声音无嘶哑，自诉咳嗽咳痰无力，给予叩击排背。T:36.6 P:84次/分 R:20 次/分Bp: 121/58mmHg,护理问题及措施,8P 清理呼吸道无效：与痰液粘稠不易咳出，怕伤口疼痛有关。 I: 1.遵医嘱予雾化吸入治疗每日2次，止咳化痰对症治疗，予以翻身拍背，促进排痰。 2.指导患者有效咳嗽，指导其做深呼吸，咳嗽时注意保护伤口。 3.保持病室空气新鲜、流通，维持适宜温湿度，注意保暖，防止呼吸道感染 。,护理问题及措施,9P 知识缺乏：与病人未经历过手术，没有获得相关知识有关。 I： 1.术后卧床，病情稳定后下床功能锻炼。 2.注意伤口局部保护。向患者及家属交代各个管路的位置及意义，防止患者自行拔管。妥善固定各个管路，保持通畅，勿牵拉、扭曲、受压、打折。 3.指导病人注意休息，适当户外活动，劳逸结合，逐渐恢复体力。同时保持良好的心理状态。指导病人合理进食，摄入含足够营养丰富的饮食，有
