《12.漂浮导管临床应用(西南学习班)[毕业论文]》由会员分享，可在线阅读，更多相关《12.漂浮导管临床应用(西南学习班)[毕业论文]（85页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、第三军医大学大坪医院麻醉科 葛衡江,漂 还是不漂 还能漂多远 肺动脉漂浮导管的临床应用及其进展,心,泵（排量） 大、小循环 前、后（容量）负荷 腔室与压力梯度 肺动脉-肺循环-左心房 电传导-肌活动 组织消耗汇总站,漂,气囊漂浮导管的临床应用,漂浮导管的由来 Swan-Ganz,HISTORY,Flow Directed Double Lumen Catheter* 1971 Thermodilution PA Catheter* 1972 Triple Lumen PA Catheter* Pediatric Catheter Cardiac Output Computer* 1973 Bi
2、-polar Pacing Catheter* 1974 Fiberoptic Monitoring Catheter* 1977 Four Lumen TD Catheter 1978 Pacing TD* 1981 VIP Catheter* S-Tip Catheter* Heparin Coated TD Catheter* First in Industry,1983 Thromboshield Heparin Coating 1984 Oximetry TD Catheter* 1985 Paceport Catheter* Chandler V-Pacing Probe* Sat
3、-I Oximetry Catheter 1989 REF Volumetric TD Catheter* 1990 Sat-2 Oximetry Catheter 1991 REF-OX Catheter* 1992 REF Electrode-Free Volumetric TD Catheter 1993 Vigilance and IntelliCath CCO Pulmonary Artery Catheter* CCOmbo Combination Catheter* 2000 CCOmbo Volumetric Catheter *,气囊漂浮导管（balloon flotatio
4、n catheter）,70年代发明 诸多的革新与改进，甚至变型 基本用途依然如旧(心功能或血流动力学的监测) 正是由于这种卓越的贡献， Swan-Ganz 导管几乎成为了所有气囊漂浮导管的代名词，尽管它们不尽相同。,导管结构简介,早期的气囊漂浮导管有三个内腔，简称三腔管 两个腔为中空的管道 分别在导管顶端和距顶端20-30cm（7F）或15cm（5F）处开孔； 一个腔为充气管道 与近顶端处的气囊相通。 充气的气囊使导管的远端完全包裹，从而减轻或避免 导管远端碰撞右室壁引起室性心律失常。,20cm（7F）,三个管道相互隔离并分别于导管尾端形成三个分支 以成人用导管为例 气囊漂浮导管外径一般为7
5、F，长约110cm 从导管远端开口处开始，每1cm有一刻度 每隔10cm有与长度数相应的黑色环形标记 导管远端10cm形成一向左弯曲的 “J” 弧形，便于导管容易通过右心室而进入肺动脉 当气囊漂浮导管远端位于肺动脉时，尾端标明“CVP”的管腔远端开口一般位于右心房部位,漂浮肺动脉导管（PAC）,1970年具有随血流漂移特点的爱德华Swan-ganz双腔肺动脉导管问世后一年，具有热稀释功能PA导管便用于临床，使临床医师能够获得其他常规临床评估所得不到的血流动力学数据。例如心内压，心排量，混合静脉血氧饱和度以及相关血流动力学参数（如外周血管阻力和肺循环阻力）。,热稀释,右心房压,右心室压,肺动脉压
6、,肺毛细血管楔压,冷水注射,正常置管全程波形,置管技术,置管位置： 右颈内静脉(常用) 右锁骨下静脉 左锁骨下静脉 股静脉 肘正中静脉,易于定位 易于穿刺 提供了进入上腔静脉的最直接通路,操作步骤与注意事项,布置足够范围的无菌操作台面； 准备和检查漂浮导管： 管腔冲洗与排气： 检查气囊的完整性： 连接测压装置： 放空气囊， 收入保护套内待用。 3.确定导管进入的部位： 4.置入导管鞘： 按照中心静脉导管穿刺及置 管方法置入与所用气囊漂浮导 管配套的导管鞘。 5.判断导管进入深度,此目的除检查导管是否通畅外，还具有使管腔肝素化防止血液凝固堵塞或空气进入血循环。一般可用肝素生理盐水冲洗管腔，然后严
7、密关闭三通接头，以保证空气绝对不能进入管腔；,许多类型的气囊漂浮导管出厂时便将导管远端放置于一个带导管的透明塑料杯中，其目的除保护气囊外，还可收集导管排气过程的冲洗液。此时，利用导管所配专用注射器向球囊内注入l1.5ml气体，看球囊是否充气，有无偏心等，并通过塑料杯中液体查看是否漏气（如未配塑料保护杯者，应将导管置入无菌生理盐水中，观察其完整性）；,置放漂浮导管的目的是将其远端送达肺动脉，为便于及时而准确地判断位置，置放前务必与压力传感器及测压装置和监护仪连接并调零完毕，以便操作过程中观察； ,气囊漂浮导管必须选择合适口径的外周静脉穿刺并置入专用导管引导鞘，再通过此鞘送达中心静脉乃至右心房，操
8、作者应根据实际情况确定导管鞘置入部位。选择不同的外周浅表静脉穿刺时，其经导管尖端插至右心房所需要送入导管的长度不尽相同（见下表）。,置入导管的距离（cm）,全身循环系统示意图,肺循环示意图,冷水注射,热稀释,右心房压,右心室压,肺动脉压,肺毛细血管楔压,正常置管全程波形,-17mmHg 平均4mmHg,平均 612mmHg,收缩压 525mmHg 舒张压 08mmHg 平均压 1020mmHg,收缩压 525mmHg 舒张压 08mmHg,当导管达到楔压部位后，按照上述判断方法，交替进行充气和放气，确定保持适当充气量时才获得楔状压波形的导管位置，并记录导管深度。 导管鞘可保留在血管内（若过深则
9、可稍退出），经其侧管连接输液装置，妥善固定导管鞘和漂浮导管，漂浮导管暴露在导管鞘外的部分应利用塑料保护套包裹，并覆盖消毒敷料，确保随时按需要进退导管时不被污染。 当较长时间内不测定肺毛细血管楔状压时，建议将导管适当退至肺动脉主干为宜，避免导管移动后嵌入肺动脉小分支后造成堵塞而引起肺梗死。,导管留置期间的管理,导管留置时间依病情而定，一般14 d。 在导管保留期间，导管心房孔与肺动脉孔要用含肝素的液体缓慢持续点滴，以防导管内凝血。 每次测定肺楔嵌压后务必立即放气，以防肺血管受损或肺梗塞。 导管保留期间可酌情使用抗生素以预防感染。,动脉导管安全使用指南,置管：完全充盈气囊使导管顶端变圆，减少置管过
10、程对心脏的刺激，也帮助导管在肺动脉正确定位。,楔压：应该在几乎完全充盈气囊时获得楔压曲线。如果容积少于1.25-1.5cc，应该重新定位导管。,球囊完全充盈,球囊未完全充盈,1）保持导管顶端位于肺动脉主干中央,置管过程中完全充盈气囊 （1.5ml），将导管推进到肺动脉楔压的位置。放松气囊。 减少屈曲在心室或心房中的导管长度，缓慢回拉1-2 cm。 不要将导管置入过深，导管顶端应该位于肺门处。 气囊放松时，导管会继续漂向外周，因此将导管定位在肺动脉主干非常重要。 始终要将导管保持在这样一个位置：完全或接近完全充盈（1.0 -1.5ml）气囊时，可以看到楔压曲线；放松气囊后，则为肺动脉压波形。,2
11、）预防导管远端向肺外周血管床漂移,减少置管过程中导管在心房或心室中屈曲，从而减少进一步的外周漂移。 持续监测导管远端压力，以免放松气囊的导管楔住（会导致肺梗塞）。 每天通过 X光检查导管位置。如果发生漂移，将其拉回中心位置，注意不要污染置管的地方。 体外循环时，导管自行向外周漂移。应该考虑在体外循环前将导管拉出3-5cm 以减少漂移，并避免体外循环后导管持续楔住。体外结束后，导管需要重新定位。检查气囊充盈后的肺动脉压力曲线。,3）充盈球囊时特别注意,如果“楔压”在气囊充盈容积少于 1.0ml时获得，将导管回拉到充盈1.0-1.5ml时获得楔压波形。 充盈气囊前检查远端压力波形。如果波形受抑制或
12、者扭曲，不要充盈气囊，导管可能已经楔住。检查导管位置。 重新充盈气囊记录楔压时，在持续监测肺动脉压力波形同时缓慢充气（空气或CO2）,一旦出现肺动脉楔压，立即停止充气。拿掉注射器让气囊放松再重新接上注射器。 永远不要在气体可能进入动脉循环的地方使用空气。 永远不要过度充盈气囊超过导管末端标记的容积（1.5ml）。使用导管自带的限容注射器。 不要用液体充盈气囊，因可能无法完全回抽，影响气囊松弛 将注射器接在导管的气囊腔，以免不当心将液体注入气囊。,4）在必要时才测肺动脉“阻塞”楔压,肺动脉舒张压（PAD）和肺动脉楔压（PAW）相近时，楔住气囊就没有必要；只要病人的心率、血压、心排血量和临床情况保
13、持稳定，可利用PAD代替PAW。但在肺动静脉张力改变时（比如败血症、急性呼吸衰竭、休克），PAD与PAW之间的关系发生了变化，就有必要测量PAW。 尽量缩短“楔住”的时间（两次呼吸或10-15秒）,尤其是病人有肺动脉高压时。 避免过长时间的楔压操作，如果有困难，放弃监测楔压。 气囊楔在肺动脉时不要冲导管。,血流动力学监测的目的,从Swan-Ganz导管可获得什么？,直接指标 右室舒张末容积（EDV） New！ 右室射血分数（RVEF） New！ 右室收缩末容积（ESV） New！ 右心房压力（RAP） 肺动脉压力（PAP） 肺动脉嵌入压力（PCWP） 心输出量（CO） 心脏指数（CI） 每搏量
14、（SV） New！ 混合静脉血氧饱和度（SvO2）,直接测量参数 1）心率 2）收缩压/舒张压 3）右房压 4）肺动脉压 5）心排量 6）波形分析： 对右心房压力的“a”和“v”波及PAW曲线进行分析 可以获得充盈压和疾病状态的有价值的信息 2.间接计算常数 从而获得重要的血流动力学的参数,血流动力学检查的意义,血流动力学参数的作用,评估左心功能 (间接) 评估肺部的状况 评估右心功能 评估氧运输/氧需求平衡 评估测定的容积状况 (前负荷) 衍生参数的应用,预防：早期鉴别高危病人 优化到组织细胞的氧运输 诊断：血流动力学参数用于诊断 管理：测定参数用于指导治疗,血流动力学的目标,危重病人的DO
15、2和VO2关系颇受重视， 临床监测上述血流动力学参数可以 评估组织水平氧运输和氧需求间的平衡 用所得信息来最优化氧供以满足组织代谢的需要 评价氧运输 从而指导临床治疗和评价疗效,Swan-Ganz导管的常见用途,获得信息以助诊断 得到干预和治疗措施的反馈信息 持续监测患者生理状况 采血样 输液,Swan-Ganz导管的临床应用,使用指征： 测量危重病人的血流动力学状态 提供右心或左心的压力信息 心排血量情况 SvO2,心内起搏 评估左室容积 EF,CCO,CEDV监测.,肺A导管使用指征,心血管疾病 心肌梗死合并低血压或心源性休克机械性并发征或右心室梗塞 充血性心衰 肺动脉高压 休克或血流动力
16、学不稳定 围手术期 心脏手术，高危 周围血管手术（减少并发症，降低死亡） 主动脉手术，低危或高危 神经手术 外伤 败血症或感染性休克 氧超负荷 SIRS,高危手术 呼吸功能衰竭/ARDS,儿科患者,心脏患者的使用指征,行冠状动脉搭桥术的患者，且有以下几点 左心室功能不全 LVEDP18mmHg LVEF75 伴有以下高危因素的病人 心脏瓣膜病变 肺动脉高压 复杂先天性心脏病 心脏瓣膜联合病变 年龄65岁 合并其他多系统疾病,正常血流动力学值,并发症及其防治,1、气囊破裂,原因： 多见于肺动脉高压病人或导管重复多次使用及气囊充气过多等情况； 预防： 插管前仔细检查导管，应注意充气量不超过 1.5ml，充气速度不宜过快，尽可能不要多次使用。,
