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1、骨关节疼痛康复新技术进展,1.体外冲击波治疗骨关节疼痛性疾病 2.腰脊神经后支损伤性腰痛的诊治,体外冲击波疗法治疗 骨关节疼痛性疾病,概况,1980年采用体外冲击波碎石（ESWL）治疗肾结石获得成功； ESWL的临床应用在治疗尿石症后逐渐延伸到其它外科领域； 对骨关节疼痛性疾病的应用越来越广； 已经应用体外冲击波治疗肩周炎、网球肘、骨刺、骨不连、骨膜炎、肌腱炎、创伤等； 应用结果提示冲击波在骨关节疼痛治疗领域具有极为广泛的应用前景。,1.体外冲击波产生的基本原理,体外冲击波治疗机是利用液电或电磁效应产生的一种能透入人体组织的机械冲击波，在人体特定部位聚焦，通过聚焦的冲击波能对人体内部组织、细胞
2、的一系列作用，达到治疗目的的一种设备。,液电效应：利用在水中放置的两根电极，通过高压电迅速释放使电极附近的水迅速气化，压力和温度急剧升高，以致电极周围的水随着这突发冲击向外推动产生冲击能量。 电磁效应：让高能量脉冲式电流经过盘状线圈时产生电磁场，通过逆感应作用在绝缘膜处产生排斥性磁场，电磁能量遇到绝缘膜后折射到水囊中产生平面冲击波，再由凹透声镜将冲击波聚焦并导入需治疗的局部区域。,这种冲击波的主要特征是：,可以像光线一样被反射聚焦； 可以使冲击在人体组织内的能量聚焦； 冲击波的这些特性，已经有效地利用于ESWL，并得到了普遍的认同。,2、体外冲击波治疗骨关节 疼痛性疾病的方法,治疗对象,骨关节
3、疼痛性疾病患者首选非手术治疗，只有在非手术治疗无效的情况下才考虑手术体外冲击波治疗。一般患者经过二种以上的非手术治疗，如物理治疗、药物等，疼痛仍然存在并影像日常生活活动，考虑进行体外冲击波治疗，但要排除以下情况：正在服用影响血液止血功能药物的患者；有出血不止病史的患者；14岁以下的儿童；孕妇；,治疗设备：,体外冲击波治疗机，此设备主要由能量发生器、能量控制器、辅助系统等部分组成。,治疗过程：,（1）治疗前准备：治疗前测量血压、脉搏、体温等，询问有关病史，确保患者无治疗禁忌症，并简单介绍治疗原理和治疗过程中可能出现的反应。,治疗过程,（2）治疗过程：治疗者采取舒适体位，治疗部位正对冲击波发射器，
4、以局部压痛点为中心，调节发射体第二焦点至治疗部位；治疗参数：工作电压710Kv，每次冲击6003000次； 每次治疗1530分钟；治疗次数13次，治疗间隔12周。,治疗过程,（3）治疗后的处理：冲击波治疗骨关节疼痛性疾病一般不需要住院治疗，大部分患者在门诊即可完成治疗。治疗后休息3060分钟，无特殊不适后才回家。部分患者治疗后局部有疼痛等不适症状，可口服消炎止痛药处理。,3.体外冲击波治疗在骨关节疾患的应用,肌腱疾患：跟痛症、肩周炎、网球肘、肌腱炎、滑囊炎、髌腱炎、钙化性肌腱炎、膝关节退变等； 骨与骨软骨疾患：骨折不愈合、骨折延迟愈合、骨折后假关节形成、跟骨刺； 其它骨关节疾患；,副作用：,治
5、疗局部皮肤变红或有瘀斑，通常在几天后消除； 局部出现麻木或麻刺感； 治疗损伤导致肌腱膜撕裂； 疼痛不缓解； 治疗后出现疼痛加重现象；,禁忌证,孕妇 凝血功能异常者 外周神经病变者 青春期骺软骨患者 不稳定心绞痛 安装有心脏起搏器患者 充血性心衰患者等,作用机理,机械应力效应,冲击被传输到人体，通过不同介质时，均会在交界面产生不同程度的机械应力效应，高能冲击波在不同密度组织之间产生能量梯度差及扭拉力，尤其是在骨与肌腱、骨与软组织之间及骨组织内部产生一系列物理的效应，从而松解粘连，达到治疗运动系统疾病软组织损伤性疾病，尤其是软组织粘连性疾病。,压电及空化效应：,冲击波的牵张和压应力引起压电效应，改
6、变受冲击部位组织的细胞电位，产生电荷变化带来的生物效应，治疗疾病，空化效应是指冲击波传输通路中，介质含有小的气泡时，气体会以极高的速度膨化，该效应可以使受冲击部位组织微循环加速，改善局部组织血液循环，起到治疗作用。,神经阻滞作用：,体外冲击波作为一种高强度的压力波，压力及强度聚焦的范围均可调节，其焦区一般在25mm4mm，高强度的冲击波在较小的范围对神经末梢产生超刺激，特别是对痛觉神经感受器的高度刺激，使神经的敏感性降低，神经传导的传输受阻，从而缓解疼痛。,综合作用,体外冲击波治疗骨关节疼痛性疾病，可能是一种综合作用的结果； 利用冲击波在液电能量转换及传递过程中造成不同密度组织之间产生能量梯度
7、差及扭拉力、分离粘连、伸展挛缩； 同时使受冲击部位组织的微循环加速，改善局部组织血液循环; 对痛觉神经感受器过度刺激，使后续向心冲动无法传递，从而缓解疼痛，最终达到治疗目的。,问题和展望,冲击波能量大小：低、中、高能量 治疗次数 总剂量 麻醉及镇静药的使用 设备的改良 适应症的增加 缺乏有关的系统研究,2.脊神经后支损伤性腰痛的诊治,概况,脊神经后支受机械牵拉压迫刺激，引起神经远端分布区疼痛，肌肉痉挛，临床以腰痛或腰腿痛，活动受限为主要症状，称脊神经后支（下称后支）综合征（spinal dorsal ramus syndrome）,1.脊神经后支损伤与腰痛的关系,脊神经支配的组织紊乱： 脊神经
8、后支走行于脊椎后部肌肉、韧带以及骨、纤维筋膜之间，并通过脊神经后支内侧支的关节支传入冲动以协调脊椎肌肉张力来维持脊椎椎关节的稳定。 脊神经后支的长期慢性损伤： 脊椎肌群的持续痉挛和纤维化，痉挛的肌群可使颈神经部分或全部受到卡压，引起相应支配区的疼痛和感觉减退。,诊断,一、临床症状特征,以主诉疼痛部位在下腰部，病变部位在上腰部为主要特点； 可因搬放物体，姿势不正，强制体位作业而发病； 疼痛部位多为腰骶部，骶髂关节，臀部，椎旁、髂嵴等处，并局部压痛，偶有股外侧和股后痛； 急性腰痛时疼痛剧烈，不能起床，翻身及上、下床困难，步态缓慢，慢性者主要表现为腰痛，屈伸活动受限，不能持久弯腰，或直不起来，行走不
9、受影响；,二、检查特征：,体见病人一般健康状况良好； 急性期腰痛僵硬前倾，腰肌痉挛，活动受限，可有腰椎侧弯，一侧骶棘肌，闊筋膜张肌痉挛，站立时髋膝关节弯屈，用足尖着地，足不能踏平，直腿抬高，被动弯屈髋膝关节均加重腰痛，但无下肢放散痛及感觉、肌力、反射改变等神经体征； 慢性体征少，疼痛部位压痛局限，主动、被动弯腰可加重疼痛；,三、腰痛定位方法,是在主诉疼痛部位上方，后支分支处，先找到患侧棘突旁压痛点，然后检查该平面横突和小关节，如压痛向主诉疼痛部位放散即可确定为疼痛原发部位。 痛点局麻与后支阻滞实验，用1%甲紫在原发部位相应皮肤上画出标记，皮肤消毒后内注射2%利多因卡0.10.2ml，改用心内针
10、垂直穿刺至横突上缘（在C型臂膀X线透视下进行更为准确），如主诉疼痛在中线附近，穿刺至横突根部，如疼痛在小关节连线以外，穿刺稍偏外23mm，针尖触及内或外侧支时，会出现麻木，疼痛向主诉痛区放散，注射利多卡因2ml，腰痛即刻消失，活动恢复正常。而在主诉痛点注射，多数疼痛和肌肉痉挛不能完全缓解，活动也不能恢复正常，即使当时改善，半小时后多数疼痛再发。,四、X线检查：,脊椎旋转移位：正常人两侧椎弓根、小关节和横突对称，正位片椎弓根外缘与椎体缘重叠，小关节间隙等宽、横突等长，侧位片两侧椎弓根相互重叠，只见一椎体后缘。脊椎旋转移位后，椎弓根关节突连同椎体旋转，一侧椎弓根外缘与椎体缘不再重叠，部分椎体边露出
11、，小关节间隙也不对称，一侧变窄或消失，下关节突关节面朝向对侧，关节面外露，横突旋转后一侧变短，侧位片旋转椎体由单一后缘变为双边重影，两侧椎弓根上下缘不再重叠，露出对侧下缘，有重影。,治疗原则,一、脊神经后支阻滞,先在腰痛定位点做皮丘（2%利多卡因0.10.2ml皮内注射），在C臂X线透视下换9号心内注射针，穿刺至横突上缘或横突根部，无C臂设备可按后支体表投影，穿刺点在定位平面相当上位棘突下缘外2cm处，垂直刺入34cm至横突上缘，病人有触电感或麻痛传至主诉痛区，注射局麻药34ml(2%利多卡因)，可使疼痛立即解除，腰部活动恢复正常。急性腰痛多一次治愈，部分慢性腰痛病人药物作用过后仍痛时，可作冷
12、冻治疗或射频电凝治疗。,二、经皮穿刺冷冻脊神经后支,为达到长期止痛目的，冷冻较为理想，定位准确通常只冷冻一处。,三.射频热凝,1.治疗前准备：,患者取俯卧位, 根据脊神经后支解剖特点确定损伤脊神经后支的部位，皮肤表面放置金属标志物，然后用X光确定损伤的平面位置，在损伤平面用1%的甲紫标记；,2.治疗过程：,常规消毒皮肤, 铺巾。 用2%的利多卡因作穿刺点的局部麻醉。 将射频套针垂直刺入横突上缘(距横突根部2-4mm)。遇骨质即为横突基底部。针稍向头端斜，有落空感，证明针在横突的上缘，针稍向内斜，遇骨质即为上关节突外侧缘。 稍提插穿刺针，当出现麻木, 疼痛放散与主诉疼痛的部位一致时，证明针头已触
13、到脊神经后支，即为治疗所需的作用点。 为确定穿刺的准确，可在X光透视下进行。 穿刺完成后, 将穿刺针套管的针芯抽出, 温控的射频针插入绝缘的穿刺针,附近的皮肤置一辅助电极, 用导线连接射频发生器， 打开射频止痛仪的开关，进行射频热凝治疗。,3.设备及参数：,用国产DSR92射频止痛仪及配套的射频针及套针； 参数： 功率输出10W，温度80，时间30秒；,4.副作用及并发症：,早期可有刺到血管，血液从穿刺针中溢出，改变穿刺针的位置即可。后期可有腰背部的麻木或广泛性疼痛，症状可持续数周，治疗前应该将可能出现的副作用和并发症告诉患者。,3.射频热凝阻滞脊神经后支治疗腰痛的机理,射频热凝腰脊神经后支治
14、疗腰痛是基于射频电流通过有一定阻抗的神经组织时, 在高频电场作用下离子发生振动, 偶极子发生转动, 由于运动中离子、偶极子与周围的质点相互摩擦产热以及克服导体或介质的阻力消耗电能产热. 根据不同神经纤维对温度耐受的差异性, 我们将温度置80, 作用时间30秒, 选择性阻断传导痛觉的细纤维, 达到止痛的目的.,四、旋转复位,方法简单，不需特殊条件，病人侧卧，健侧在上，术者在背后一手固定骨盆，一手向后搬肩，使躯干旋后。与坐位手法有别，不用拇指抵住棘突，手法较轻柔，旋转外力容易控制，手法后病人无疼痛反应，不会引起椎间盘突出并发症，注意旋转方向切勿相反，一般只作一次，不主张反复多次手法旋转，以免造成关节囊韧带松弛，腰痛反复发作。,五、对症治疗,药物：急性疼痛剧烈等可见镇痛剂辅助治疗以减轻病人病痛； 卧床休息：目的在放松肌肉，起床翻身困难的病人，卧床能减轻疼痛，但久卧使腰背肌萎缩，一般卧床3d疼痛减轻，可坚持早下地活动，以缩短康复期。 牵引：胸廓用胸带固定作骨盆牵引，牵开椎间隙及附件，有利于恢复骨关节解剖关系； 按摩、推拿：手法缓解肌肉痉挛，改善骨关节关系。 体育疗法：急性期过后早期活动，包括走路，锻炼背肌，骑车等有助于缩短康复时间。,THANK YOU！,谢谢！,
