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1、气管切开患者 持续有创呼吸机的护理查房 老年病三科,护理查房,内容概要,病史汇报,实验室检查及其他检查,治疗要点,护理诊断及措施,气管切开及机械通气的护理,健康指导,基本资料 姓名：张素华 床号：1008-15 性别：女 年龄：76岁 职业：退休 主诉：气管切开术后3月，痰多，发热，呼吸困难6小时于2016-08-12-9:54入院 现病史：2016-5月因大量脑出血在省人民医院神经外科行开颅手术治疗后继发肺部感染，转入重症监护， 给予气管切开，有创呼吸机辅助呼吸。 既往史：否认肝炎，结合病史。否认高血压，糖尿病史。1995年曾行食管癌手术，输血史不详。在省人民 医院住院期间发现气管食管瘘。对
2、磺胺类抗生素过敏。,入院体查： 体温38，脉搏88次/分，呼吸30次/分，血压120/60mmhg,血氧饱和度80%。神志浅昏迷，双侧瞳孔等大等圆，直径2.5mm,对光反射迟钝，口唇紫绀，双肺可闻及大量痰鸣音，心电监测，示律不齐，可见室性早搏，未闻及心包摩擦音，服软，肝，脾肋下未触及包块，躯体低垂部位浮肿,实验室检查： 血常规提示WBC19.17109/L,Neut87.51%,HGB76.2g/L。血气分析示ph7.48,PCO2 38.6mmhg,PO2 89mmhg(有创呼吸机下）。尿素氮4.73mmol/ L,血肌酐25.36umol/L,钾4.0mmol/L,钠130.8mmol/L
3、。尿常规：尿白细胞3+ 500cells/ul.痰涂片示真菌孢子阳性（+），真菌菌丝阳性（+），革兰氏阴性杆菌可见细胞内吞噬，革兰氏阳性球菌成堆。痰培养回报为铜绿假单胞菌+，只对多粘菌素B和阿米卡星敏感。,入院诊断,双肺肺炎 一型呼吸衰竭 气管切开术后 重度营养不良血症 脑出血后遗症 气管-食管瘘 慢性尿路感染,治疗要点,静脉给药：哌拉西林他唑巴坦抗感染，静脉注射氨溴索稀释痰液，10%葡萄糖 营养支持治疗，胸腺五肽提高免疫力治疗,其他治疗：持续胃肠减压，减少误吸风险，通过鼻空肠管鼻饲肠内营养混血液1000ml 日一次，加强吸痰,目前的护理体查：,现病危，持续有有创呼吸机辅助呼吸，心电监测，测B
4、p,P,R,神志，瞳孔Q1h,留置胃管，鼻空肠管，PICC管，尿管。现体温37.8，脉搏89次/分,呼吸30次/分，血压134/78mmhg.神志浅昏迷，双侧瞳孔等大等圆，直径2.5mm,对光反射迟钝，气管套管通畅，呼吸机管路通畅，头部伤口愈合良好，全身皮肤弹性差，躯体低垂部位浮肿，背部有少许皮疹，双侧巴氏征（+）。,目前主要护理诊断及护理措施,1.有呛咳，窒息的危险 与呼吸道分泌物阻塞有关 2.清理呼吸道无效 与不能自行排痰和长期卧床致痰液淤积有关 3.体温升高 与肺部感染有关 4.营养失调， 低于机体需要量 与病人消化功能有关 5.皮肤完整性受损 与血液循环不良长期卧床有关 6.潜在并发症
5、 脑疝，脑出血,1.有呛咳，窒息的危险 与呼吸道分泌物阻塞有关 护理措施：1.严密监测生命体征及意识瞳孔的变化，做好记录，出现异常，及时汇报医生并做好 记录 2.床旁备好吸引器，及时吸出呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅 3.取侧卧位或平卧头侧位，抬高床头15-30度 4.进行肠内营养液时，抬高床头30-45度，防止返流，鼻饲注水后30分钟暂缓吸痰， 翻身，拍背。,2.清理呼吸道无效 与不能自行排痰和长期卧床有关 护理措施：1.保持室内空气新鲜，每日开窗通风3次，消毒病室1次，每次30分钟 2.定时协助患者翻身拍背排痰，加强气道湿化，及时给予吸痰，吸痰是严格执行 无菌技术操作和手卫生，气管内滴药及湿
6、化，预防痰液干燥，口腔护理日三次 3.观察患者有无缺氧症状，血氧饱和度下降及时给予纯氧吸入,结痂。另外，在更换导管清洗消毒时，防止将棉球纱条遗留在导管内。 3.5及时吸痰：气管切开的病人，咳嗽排痰困难，应随时清除气道中的痰液，吸痰时要严 格遵守操作规程，注意无菌,3.体温升高 与肺部感染有关 护理措施：1.向患者家属讲解体温升高的原因 2.体温38以上，即采取降温措施：体温38.5时，予以温水擦浴，体温 39时，置冰袋于大血管处，降温30分钟后复测体温并记录 3.遵医嘱应用降温药并观察疗效选用合适的抗生素 4.于鼻空肠管内注水，以补充机体消耗的热量和水分，同时静脉补充液体，加强 口腔护理，及时
7、翻身，擦干汗液，及时更换内衣及床单，补充清洁干燥，观察 血象，严密观察体温变化， 每四小时测量一次体温并记录,4.营养失调 低于机体需要量 与病人消化功能有关 护理措施：1.遵医嘱给予肠内营养液经鼻空肠管鼻饲泵入，严格控制速度 2.患者有气管-食管瘘，留置的胃管持续胃肠减压中，密切观察引流液的颜色，量 及形状，并及时记录 3.密切观察患者腹胀，腹泻，胃肠道症状，及时发现通知医生并做相应处理。 4.严格准确记录24小时出入量 5.保证输液管路通畅及鼻空肠管的通畅,5.皮肤完整性受损 与血液循环不良及长期卧床有关 护理措施：1.评估别人营养状况，皮肤情况 2.定时改变体位，并按摩骨隆突处，改变体位
8、时头部禁止压向去骨瓣处， 保持床旁清洁干燥，平整，无渣屑，睡气垫床 3.及时更换汗湿，尿湿，渗湿的衣服，并及时抹洗局部 4.为病人擦洗时，使用中性肥皂，水温在50左右，避免用力擦，搓，受压 部位扑爽身粉，勤剪指甲。 5.改善营养状况,6.潜在并发症：脑疝，颅内出血 护理措施：1.避免颅内压增高的各种原因，如：避免剧烈运动，保持呼吸到通畅，避免剧烈 咳嗽，保持大便通畅，去骨瓣侧不可受压，观察去骨瓣处脑组织的膨隆状态，估 计颅压的高低，观察有无切口疝 2.严密观察病情变化，没1h观察神志瞳孔及生命体征，及时发现脑疝先兆症状 3.保持病室安静，避免不良因素和刺激 4.准备抢救药品和药物,共同学习,1
9、.气道护理及气道保湿的效果及评价 2.呼吸机常见的报警及处理,气道护理 吸痰时机的掌握： 提倡适时吸痰即在听到患者有痰时及时吸痰， 不主张定时吸痰，以减少吸痰并发症及患者的痛苦 吸痰前后给予高浓氧：为了提高患者的血样饱和度使之达到最高值避免发生严重的低氧血症 注意无菌操作 ：吸痰过程中对吸痰管和气道的污染，会给患者带来肺部感染，因此必须做到无菌操作，吸痰顺序：先气管插管或气管套管口腔鼻腔 吸痰时根据痰液的粘稠度调节气管滴药量：根据痰液的粘稠度分为三度1度（稀痰）2度（中度粘痰） （重度粘痰） 吸痰时动作要轻快：吸引负压成人不超过40.6-53.3kpa,儿童不超过26.6kpa,每次稀痰时间不
10、超过15秒，反复吸痰不得超过2-3次 吸痰时注意吸痰管插入是否顺利，遇有阻力时分析原因，不得粗暴操作,共同学习,气道湿化效果 1.湿化满意：痰液稀薄，能顺利吸出或咳出，导管内无痰栓，听诊气管内无干啰音或大量痰鸣音，呼吸通畅，患者安静。 2湿化过度：痰液过度稀薄，需不断吸引，听诊气管内痰鸣音多，患者咳嗽，烦躁 3湿化不足：痰液黏稠，不易吸引出,共同学习,呼吸机常见的报警及处理 一气道压力高报警 常见原因： 1：气道阻力增加 处理：吸痰和排水或调节插管长度 2：肺部顺应性降低 处理：处理原发病或调节呼吸机模式 3：患者咳嗽或企图说话，或欲吐出插管 处理：有痰的吸痰，想说话的叫他别说话，安慰患者 4.患者与呼吸机对抗 处理：如果是因为自主呼吸恢复，应尽早调整呼吸机模式，躁动的则需给予镇定剂,共同学习,呼吸机常见的报警及处理 二：气道压力低报警： 常见原因：患者与呼吸机的；连接管路脱落或漏气 处理：找到脱落或漏气处及时排除 三：窒息报警： 常见原因：呼吸机设置在辅助呼吸模式时，病人的自主呼吸频率过少。 处理：调节模式 四：氧源报警：中心供氧或氧气瓶氧气不足 处理：检查氧源,共同学习,严格无菌操作，认真消毒隔离,LOREM IPSUM DOLOR,Lorem ipsum dolor sit amet, consectetur adipisicing elit.,谢谢聆听,
