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1、1,广州医学院急诊医学教研室（附一） 黄伟青副主任医师,昏 迷 的 急 诊 处 理,2,昏 迷,3,要 求,了解昏迷的病因和发病机理 熟悉昏迷的概念及临床表现 掌握昏迷病人的识别、急救、转诊和注意事项,4,【概念】,昏迷各种病因引起中枢神经系统发生高度抑制的病理状态,5,特 征,严重的意识障碍 随意运动丧失 对外界刺激失去正常反应 运动、感觉和反射功能障碍,6,【发病机理】,意识中枢神经系统对内、外环境中的刺激所作出的有意义的应答能力 包括：意识内容、觉醒状态,7,【发病机理】,意 识,意识 内 容,觉醒状态,大脑皮质功能活动 记忆、思维、定向力、情感、 视、听、语言和复杂运动,脑干网状上行激
2、活系统 维持大脑皮层的兴奋性，使机体保持觉醒状态,8,反射弧：,【发病机理】,实现反射活动的神经结构 由感受器、传入神经、神经中枢、传出神经、效应器组成,9,临床特点与识别,10,临 床 特 点,11,意识障碍,觉醒障碍,意识内容的障碍,嗜睡,昏睡,昏迷,轻度昏迷,中度昏迷,深度昏迷,意识混浊,精神错乱,谵妄状态,12,觉 醒 障 碍,嗜睡,昏睡,昏迷,轻度昏迷,中度昏迷,深度昏迷,病理性睡眠过多过深 各种刺激能被唤醒 能正确回答和做出各种反应 刺激停止后即入睡,处于熟睡状态，不易唤醒 持续强烈刺激下能睁眼、呻吟、躲避 可作简短而模糊的回答 很快又再入睡,13,昏 迷,轻度昏迷,中度昏迷,深度
3、昏迷,意识大部分丧失，无自主运动； 对声、光刺激无反应； 对疼痛刺激尚可出现痛苦的表情或肢体退缩等防御反应； 角膜反射、瞳孔对光反射、眼球运动、吞咽反射等存在,对周围事物及各种刺激均无反应 对于剧烈刺激或可出现防御反射 角膜反射减弱 瞳孔对光反射迟钝 眼球无运动,全身肌肉松弛 对各种刺激全无反应 深、浅反射均消失,14,【 识 别 】,识 别 思 路,一、病史,二、昏迷程度的判断,三、病因诊断,四、鉴别诊断,15,一、病史,详细了解病史,起病形式 首发症状 伴随症状 现场环境调查 工作生活情况 过去史,16,起 病 形 式,(1).突然发生，进行性加剧，并持续昏迷者 ACVD、外伤等,(2).
4、缓慢起病，逐渐加重 颅内占位性病变、代谢性脑病等,17,首 发 症 状,以剧烈头痛起病者：,以高热起病者：,以早期表现为精神症状者：,以眩晕或头晕为首发症状者：,18,有无安眠药、农药等提示中毒的痕迹及受伤的物证等,现场环境调查,19,了解患者的职业、工作、思想、 家庭、婚姻情况,工作生活情况,20,高血压病、糖尿病、阻塞性肺部疾病（COPD）、心、肝、肾等方面疾病,过去史：,21,伴 随 症 状,脑膜刺激征： 抽搐： 偏瘫： 呕吐： 早期伴随精神症状：,22,按临床表现分级 格拉斯哥（Glasgow）昏迷计分法,二、昏迷程度的判断 对指导抢救，判断预后具有重要意义,23,格 拉 斯 哥 昏
5、迷 计 分 法,24,颅内 颅外 （全身性）,三、病 因 诊 断,25,颅 内 疾 病,局限性神经体征： 颅神经损害，肢体瘫痪、 局限性抽搐、偏侧锥体束征等 常见于脑出血、脑梗塞（包括栓塞和血栓）、颅脑外伤、颅内占位性病等,脑膜刺激征： 常见于蛛网膜下腔出血、脑膜炎等,26,原发病变在颅外的脏器 继发性脑弥散性损害 脑损害为非特异性 无局限性神经体征，无脑膜刺激征,全 身 性 疾 病,27,主要见于： 内分泌与代谢障碍 严重的感染性中毒 外源性中毒 心血管疾病 物理及缺氧性损害 水、电解质平衡紊乱,28,病因诊断,病史 体检 辅助检查,29,体格检查,血压 呼吸 循环（心脏、末梢） 头部情况
6、瞳孔 眼球位置 皮肤、粘膜 躯体运动功能 有否病理神经反射、脑膜刺激症等,30,辅助检查,实验室检查：三大常规、血糖等 影像学检查：心电图、X线、CT、MR等,31,四、鉴别诊断,32,精神抑制状态：癔病 精神病性木僵 ：精神分裂症 闭锁综合征：桥脑腹侧局限性病变,33,对已作出初步诊断的昏迷病人仍需严密观察，以修正或补充诊断,34,急救与处理,35,急 诊 原 则,及时生命支持措施 及时病因治疗 恢复脑功能 防治并发症,36,维持基础生命功能,保持呼吸道通畅 打开气道：如呼吸停止按CPR处理,充分吸痰,37,供氧 维持呼吸功能,监测血氧饱和度 鼻导管给氧,38,面罩气囊供氧,39,气管内插管
7、 人工呼吸机,40,维持基础循环功能 尽快建立静脉通道,判断循环情况,大动脉搏动、末梢循环情况、SaO2、血压,41,处理各种危象,昏迷病人常规检查快速血糖 低血糖昏迷- 50% GS 40-80ml, iv糖尿病酮症酸中毒或高渗昏迷 -输液及胰岛素治疗,42,高度怀疑急性脑血管意外脑出血， 并出现颅内高压危象 20%甘露醇125250毫升，2030分钟内静滴,处理各种危象,43,如有休克，注意外伤： 头颅、颈、胸、腹部、四肢等,44,院前抢救: 分秒必争，边采集病史边抢救，及时予以生命支持措施。 院内抢救：维护呼吸、循环功能，及时病因治疗；恢复脑功能，防治并发症。,急救侧重,45,患者基础生
8、命功能相对稳定 及时运回医院抢救,院 前 抢 救,46,院内抢救 一般处理： 抢救室或监护室 监测生命体征 护理：预防褥疮、口腔炎、 呼吸道、尿路感染等,47,加强支持治疗,在监测生命体征的基础上做必要的脏器功能支持 维持营养和热量 注意水、电解质平衡,48,脑水肿和脑疝的处理 高渗脱水剂 利尿剂 胶体脱水剂 肾上腺皮质激素,49,病因治疗 低血糖 颅内出血或颅内肿瘤尽快进行手术 大量出血者及时支持循环、输血和应用止血剂 脑膜炎:足量有效的抗生素 癫痫持续状态 全身性病因：如化学药物或其他毒物急性中毒者，按急性中毒抢救原则处理,50,降低脑代谢，减少脑耗氧量、改善脑缺氧: 可采用头部降温法 促进脑细胞代谢药物的应用： 能量合剂、脑活素、脑复康等 中枢神经系统苏醒剂的应用： 纳洛酮、胞二磷胆碱、醒脑静,促进脑功能恢复,51,转诊及注意事项,病人生命体征相对稳定，但需进一步治疗 病情复杂社区医院无法诊疗者,52,注意事项,转运设施：120救护车 保持呼吸道通畅，维持呼吸循环功能 避免长途搬运和颠簸 密切监测生命体征 防止各种管道脱落 加强通讯联系 途中抢救,53,谢 谢！,
