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1、,浅谈麻醉与医疗安全,荆州市第一人民医院麻醉科 夏 瑞,从9月24日到10月11日的短短18天时间里，福建省三明市第二医院接连发生4起患者在手术中或术后出现呼吸、心跳骤停现象，患者抢救无效意外死亡。 卫生部专家调查组、福建省级专家组联合公布麻醉致死事件调查结果，认定三明市第二医院发生的4起麻醉事件与医院围手术期对患者管理不当有关 。 三明市第二医院院长等3人被撤职，三明市卫生局3名负责人遭行政处罚。,概论,麻醉安全一直是医患双方共同担心和顾忌的问题。我们把麻醉与医疗安全作为一个专题来研讨，目的在于 进一步强化麻醉安全意识 寻求更全面的安全防范措施 确保手术麻醉病人的生命安全。,麻醉医生面临的挑
2、战,外科手术对麻醉要求高了。 外科医生对麻醉的依赖性强了。 手术难度、复杂性、风险性愈来愈大。 生活质量要求愈来愈高、年龄愈来愈大 、并发症愈来愈复杂。 围麻醉期间所谓“麻醉意外”的发生率和死亡率非但没有下降，且不断上升。 如何将所谓“麻醉意外”的发生率和围麻醉手术期的死亡率降低到最低程度，是每位麻醉医生面临的艰巨任务和严峻挑战,家属无法接受来自手术室的死亡噩耗，这是引起纠纷的根源,麻醉医生面临的问题,所谓“麻醉意外”事件仍不断发生。 真正由于麻醉原因致死者仍属少数，国外麻醉死亡率一般在0.1左右，国内一些区域性报告其麻醉死亡率为0.20.7。 实际上死亡的病人大大超过此数，其原因涉及多方面的
3、因素。 因此，对非麻醉因素死亡应有充分认识，麻醉医生不应该再充当手术麻醉期间病人死亡的“替罪羊”。,应引起关注的问题,麻醉风险涉及到诸多因素，回顾以往有关麻醉安全的论述 患者病情 麻醉自身的因素。 而对手术医生配合与麻醉安全之间的关系探讨较少。 说明对此问题尚未引起足够重视。,影响围麻醉期医疗安全的因素,麻醉专业的特点 病人因素 麻醉因素 仪器、设备的因素 手术因素,麻醉风险的特点,突发性 严重性 难以接受 滞后性 相关科室的介入：麻醉医生成为“替罪羊” 容易产生麻痹思想 可预防性,麻醉专业的特点,麻醉是一个复杂且高风险的医疗行为。 与病人接触时间短，对病情了解不全，有些患者甚至隐瞒病情。 对
4、麻醉医生的工作存在误解，错误地认为“小手术只需要小麻醉”，甚至认为“麻醉就是打一针麻醉药而已”，等等。 有些手术医生出于自身利益的考虑，有时甚至干预麻醉方式的选择，使麻醉医生的工作很被动。 超负荷工作使麻醉医生经常处于疲惫状态，给麻醉安全带来隐患。因此，麻醉医生是弱势群体，在医疗纠纷出现时，麻醉医生常常处于尴尬的境地。,麻醉药都是剧毒药品,过敏！,中毒！,抑制！,麻醉技术自身因素,麻醉药都是剧毒药品 全麻病人，生命活动完全处于麻醉医师的调控 麻醉管理制度尚不完善，麻醉技术操作常规尚未制度化。 麻醉手术中机体的免疫功能受到不同程度的抑制,病人因素,与病人年龄： 越小的儿童危险性越大：心跳骤停发生
5、率70岁的心源性死亡为常人的10倍 病情严重程度 所患外科疾病的部位、性质 主要脏器功能状况 潜在疾病或并存疾病。,年龄：,小儿: 机体尚未发育成熟、器官功能不全、故麻醉死亡率亦高于成人，有报道，4岁以下小儿麻醉所致心搏骤停的发生率为12岁以上小儿的3倍。另有报道，1岁以下者发生率比年长儿大10倍。 老年病人： 器官功能衰退，其脏器贮备与代偿能力显著降低且并存疾病较多，其麻醉风险亦增大，有报道，70岁以上病人的心源性死亡高于常人10倍，英国对50万例手术病人统计的死亡率为0.7%，65岁以上者占79%。就术后死亡率而言，40岁为2.3%，60岁为6.8%、80岁为8%，随年龄增长而增加。,2、
6、疾病：,许多疾病本身即是造成死亡的原因，尤以心血管疾病为多，若为如此危重病人实施麻醉，其风险性不言而喻。 心梗是围术期死亡的主要原因，占院内死亡的15%30%。 无冠心病史者心梗率为 0.13% 有冠心病史者心梗率为 5% 心梗后3个月内手术再梗率为 20%35% 36个月后手术再梗率为 10%16% 6个月后手术再梗率降至 3%5%,此外： 休克、心衰 严重心律失常 内稳态失衡 嗜铬细胞瘤 动脉瘤 脑疝等均可增加麻醉风险。,3、体质状态：,ASA分级对评估麻醉风险意义重大。 级死亡率为0.1% 级 0.2% 级 1.8% 级 7.8% 级 9.4%,（二）麻醉因素,麻醉医师在意外和并发症的预
7、防和处理中起着决定性作用。 理论知识、临床经验、 操作技巧、工作作风和态度、 精神与情绪、应变能力等 均能明显影响对病情的观察和判断水平、处理措施的及时与准确。,1、麻醉选择不当： 包括麻醉方法与药物。如： -休克或低血容量未纠正而行椎管内麻醉 -气道不畅未作气管插管而行全麻 -高血压患者用氯胺酮 -凝血障碍者行硬膜外麻醉 -截瘫、大面积烧伤、严重创伤或高钾血症-者应用琥珀酰胆碱等。,2、麻醉准备不足： 未全面了解病情，在无充分准备的情况下贸然手术，或对术中可能发生的风险中心无数也未考虑相应对策，临危时慌张失措或用错药物。 因此强调切忌仓促上阵。,3、麻醉操作失误： 硬膜外穿刺误入蛛网膜下腔致
8、全脊麻 损伤脊髓 局麻药大量入血引起中毒 神经阻滞或深静脉置管导致气胸 气管插管误入食道 等。,4、麻醉管理不当： 椎管内麻醉平面过高 钠石灰失效 气管导管或呼吸管路扭折、阻塞、滑脱或漏气 通气不足或过度 输液输血不足或过量 呕吐误吸 空气检塞 等 无基本生命指征监测条件,仪器、设备的因素,是否合理正确使用麻醉设备和监测仪器 但有两种现象值得重视： 过度依赖和相信现代化仪器设备，不客观分析、忽略或放弃对病人的直接观察。 不重视必要的麻醉、监测和抢救设备的配备，冒然实施麻醉，一旦出现险情，后患无穷。 因此，应重视麻醉监测基础设施建设，正确、合理、科学使用现代化仪器设备，才能有效提高麻醉的安全性。
9、,手术因素,手术时机不当： 严重贫血、高血压、甲状腺机能亢进、糖尿病、严重心律失常、电解质紊乱等未纠正或改善； 上呼吸道感染、痰多、哮喘、低氧血症未予治疗； 心梗未超过6个月即行择期手术等。,手术因素,影响麻醉安全的重要因素 手术特殊体位 （如俯卧位、坐位、头高脚低位等）对病人呼吸循环生理功能可产生不同程度的影响，管理不善也对生命安全产生威胁。 手术医生的外科素质 手术医生对手术难度、部位的认识，手术技巧好坏及对该类手术的熟练程度 外科素质愈差，手术时间愈长，麻醉风险愈大。,手术因素,手术创伤对机体的直接或间接损害 手术引起的出血、缺血再灌注损伤、牵拉刺激和手术所需的辅助条件如人工气腹、体外循
10、环、控制降温降压、暂时性血循阻断、脱水等对病人机体内环境和功能的影响不容质疑，对麻醉安全有相当大的威胁。 因此，对危重病人的手术，应力求减少不必要的手术损伤，维持适当的生理平衡，缩短手术时间，提高手术麻醉的安全性。,在以上诸多风险原因中： 病人因素占83%， 手术因素占10%， 麻醉因素占4%， 术后处理不当占3%。,造成麻醉死亡的常见原因为：低氧血症、低血容量、低血压、严重心律失常、用药过量、误吸、准备不足、观察不细和处理不当。 其中70%为人为因素和机械故障所致，绝大多数应该能够避免发生。,手术医生配合对保证麻醉安全的重要性,外科疾病的治疗是一个系统、综合处置的过程，治病的目的一是延长生命
11、，二是提高生命质量，因而手术和麻醉的首要前提是安全。 保证手术病人的麻醉安全并非仅仅是麻醉医生的事，外科手术医生有义不容辞的义务和责任。 因此，做好麻醉安全的配合工作十分重要。,手术医生配合的要求,做好术前检查的配合，明确诊断，减少病情的未知性，减小风险性，保障医疗安全 : 一例髂窝包块患者，男，19岁，术前APTT80秒，麻醉科要求复查凝血功能，主刀医生不同意，而要手术，麻醉选择全麻，术后8小时发生广泛渗血、严重休克，立即进入手术室抢救，在ICU发生ARDS，抢救1周后回病房 颈部甲状腺包块，术前 做好手术操作时的配合，顾全大局，提高手术麻醉安全性 做好术后观察的配合，防患于末然,一、做好术
12、前检查的配合，明确诊断， 减少病情的未知性,正确的诊断、全面评估，要从病史、体征及各种辅助检查中汇集的信息，进行全面综合分析。 由于手术医生只重视专科情况，而对病人全身情况的了解重视不足 患儿、2岁，睾丸鞘膜积液，2天前发生过感冒，外科医生要求手术，在术中发生缺氧死亡 。 内科知识缺乏，遗漏严重心血管、呼吸及内分泌的情况 。 有些文化素质不高的病人，因担心医生不给做手术而隐瞒病情或以大说小、以重道轻。,因此，合格的外科医生 应具备良好的专科诊治水平。 还应该有全局和整体观念，避免无客观依据的主观臆断。 做好术前的基本检查和针对性检查，在明确专科诊断的基础上了解重要器官功能， 并加强术前与麻醉医
13、生的通报和联系，为麻醉安全提供信息。以便预测手术麻醉的风险，减少病情的未知性。,二、做好术前准备的配合，创造良好手术 条件，减小风险性，保障医疗安全,术前准备是保证病人生命安全的重要环节 对非急救性急诊手术，均应有适当的术前准备，以策安全 许多事故因术前准备不充分所致 尤其是在基层医院，外科医生决定手术和麻醉的一切. 不重视基本的术前检查和准备，考虑不到麻醉的困难和风险 忽视麻醉医生的劝告和合理要求，长此以往必出事故。,外科医生是术前准备的主导和完成者，在术前准备应增强三个意识： 风险意识： 任何手术麻醉都是有风险的，只有小的手术，没有小的麻醉，要配合麻醉医生让病人及家属了解麻醉问题。 整体意
14、识： 应重视全身各系统功能的调节，特别是将心血管、呼吸、肝功能、血糖、酸碱、水电解质调节到符合麻醉要求的水平 协作意识： 应发挥多学科协作的优势，充分利用会诊制度加强术前准备，尊重会诊科室尤其是麻醉医生提出的意见和建议，有利提高术前处置的有效性。,三、做好手术操作时的配合，顾全大局，提高手术麻醉安全性,许多手术“禁区”被突破，老年、危重病人、手术技术难度增加，对麻醉提出了更高的要求，使麻醉面临困难和风险性愈来愈大。 有的手术医生不分析手术原因和考虑病情的危重，性情过激，耐心不够，埋怨麻醉效果不好，肌肉不松，执意要求不断追加肌松剂和麻醉药。 而有的麻醉医生由于资历过浅或迫于压力，违反麻醉原则或操
15、作规程去满足手术医生的要求，结果导致严重的循环呼吸功能干扰，增加了手术麻醉风险。 有的还干涉输血输液以及用药，影响病人的安全。,有些手术医生过份地强调自己的手术条件 如胸腹部手术时，手术单把病人头面部遮盖。 患者有严重心血管疾病，肛门部手术时，病人折刀俯卧位（女，76岁，CAD，1年前支架术，摆体位后发生严重低血压、HR28次/分）。 腔镜手术时为了监视更清晰，把手术间的日光灯全部关闭。 腔镜手术时头部过低（妇科手术,急性脑水肿1例）、过高（普外） 把腹腔镜和监视器放在病人头部，影响麻醉医生观察病情和抢救。 因此，手术医生应从全局着想，以安全为重，既要考虑手术的顺利完成，更要兼顾麻醉处理的困难
16、和风险，在操作上仔细、轻柔，在病情处理上多商量，少干涉，不仅在手术中要表现出高超的技术，还要体现个人高尚的品格和修养。,四、做好术后观察的配合，防患于未然,术后观察随访也是防止麻醉并发症和意外的重要环节。 除麻醉医生外，术后更多的时间是外科医生的巡视和查房。 手术医生在重点关心术后手术情况的同时，还应关心麻醉的恢复情况，如肢体感觉、意识的恢复、呼吸功能的恢复等， 注意查阅麻醉记录，了解术中麻醉处置及送回病房时的治疗情况，特别是血管活性药物、电解质、输血、输液的使用情况，发现问题及时和麻醉医生取得联系，赢得时间，防患于未然,如何争取手术医生配合,麻醉学是从外科学的一个分支发展起来的新兴学科，但从整体而言，与其他外科学科相比有较大差距。 在一些基层医院，麻醉主力多为中专学历的医生和护士，甚至为卫生员兼任，麻醉只是依附外科的一个小组。 常常是手术麻醉外科医生说了算，有并发症或意外推卸责任
