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1、护 理 查 房 南西九 肿瘤内科 华北理工大学 刘纯,护理查房是评价护理程序实施效果的最基本,最经常,最主要的护理活动之一,也是提高业务知识和能力的途径之一。还能测试责任护士解决问题的能力。,查房的目的,目录,一般情况： 床 号：40 姓 名： 年 龄：59岁 住院号：807793 主 诉：十二指肠壶腹部腺癌术后近8月，末次化疗后4天 入 院：2016年06月18日 诊 断：中医：肠癌病 西医：十二指肠壶腹部腺癌术后期（肝转移） 证属：气滞血瘀证,病情简介,病史回顾：,2015-09月患者无明显诱因出现腹胀不适，体检示“胆囊炎”未予重视。后患者出现发热，遂至南医大二附院就诊，住院期间行B超检查
2、、MRCP检查和腹部增强CT平扫，诊断1.十二指肠乳头部充盈缺损，伴肝内外胆道、胆囊管梗阻性扩张；2.慢性胆囊炎；3.左肾囊肿。 2015-10-27行ERCP检查、活检，诊断：十二指肠乳头肿瘤。 2015-10-29行胰十二指肠切除术（PPPD），术后予以辅助放疗。放疗结束后予“奥沙利铂+替吉奥”方案化疗。 2016-03-17/04-19行“健择+希罗达”方案化疗。 2016-05-16/06-14行“伊立替康+雷替曲塞”方案化疗。 现患者为求中西医结合治疗入我科。入院时：精神萎软，腹胀明显，纳差乏力，夜寐欠安。,既往史:患者既往体健，否认“高血压、糖尿病、冠心病”等慢性病史，否认“伤寒、
3、结合”等传染病史，否认其他手术史，有输血史，预防接种史不详。 过敏史:否认药物及食物过敏史。 家族史:否认家族遗传性病史。 个人史:出生生长于原籍，无外地久居史，无疫区疫水接触史。否认吸烟及饮酒史。 四诊要点:神清、精神萎软，发育正常，营养一般，形体偏瘦，步入病房，自主体位，言语清晰，查体合作，舌红、苔薄白、脉混。,四史：,体格检查：,T：36.7 p：84次/分 R：16次/分 BP：119/82mmHg 腹部膨隆，腹软，腹部无明显压痛、反跳痛，未触及腹部包块，肝脾肋下未触及，肝肾 区无叩击痛，肠鸣音正常。,辅助检查：,B超示：胆囊炎，胆囊积液肿大，肝内胆管、胆总管扩张。 查MRCP示：1.
4、十二指肠乳头部充盈缺损，伴肝内外胆道、胆囊管梗阻性扩张；2.慢性胆囊炎；3.左肾囊肿。 术后病理：胰十二指肠+胆囊切除标本:腺癌，-级。 腹部CT示：肝右叶内胆管少许积气，较前2016.02.01稍增多。肝内多发转移灶，较前明显增大。 全血：白细胞计数12.30109/L，红细胞计数2.541012/L，淋巴细胞绝对值0.5109/L 血清：癌胚抗原48.89ng/ml，糖类抗原125 288.90U/ml，糖类抗原199 1200.00U/ml 血液：活化部分凝血活酶时间43.70秒，纤维蛋白5.23克/升。,治疗计划,1.肿瘤内科护理常规，级护理，普通饮食，健康宣教，陪客一人，输液港护理常
5、规。 2.入院后完成血尿粪常规，生化一，凝血六项，TM六项，心电图，全胸片，B超等检查，带结果回示后拟定下一步治疗方案。 3.暂予鸦胆子油乳抗肿瘤，小牛脾提取物提高免疫力治疗。 4.恶性肿瘤，预后欠佳。,问题1：该患者可能会出现哪些护理问题？ 问题2：腹腔引流管的护理需要注意哪些事项？,问题讨论,腹胀、腹痛,与腹腔大量积液，癌肿侵犯及放化疗副作用有关,体液过多,与患者长期卧床，置管后翻身不便有关,有皮肤完整性受损的危险,与患者腹胀及化疗引起的不适有关,睡眠形态紊乱,与腹腔积液，炎性渗出有关,护理诊断,潜在并发症,感染、胰瘘、胆瘘、出血、多器官功能障碍或衰竭，导管滑脱,营养失调,低于集体需要能量
6、，与进食障碍有关,Lorem ipsum dolor sit amet, consectetur adipisicing elit, sed do eiusmod tempor incididunt ut labore et dolore magna aliqua.,护理措施,(一)腹胀、腹痛,1、嘱患者多卧床休息，避免不必要的搬动，起床动作轻慢。 2、保持病室安静，空气新鲜。 3、指导患者听音乐、看报等分散注意力 4、遵医嘱给予患者呋塞米并密切观察药物反应，嘱患者服药后，顺时针按摩腹部。 5、中医治疗：穴位按压合谷、内关、足三里。,LOREM IPSUM DOLOR,1、严密监测生命体征，记
7、录24小时出入量，监测电解质、酸碱平衡情况，确定补液的种类和计量，合理安排补液的顺序和速度。 2、合理饮食，给予低盐低钠、易消化营养丰富的食物，少食多餐。 3、监测腹围变化情况并记录。嘱患者卧床休息，起床动作轻慢。,(三)营养失调,1、提供可口的、不油腻的、高营养的、易于咀嚼的食物。注意少量多餐，当病人感恶心、呕吐时，暂停进食。 2、指导病人进易消化的优质蛋白，进食各种新鲜蔬菜、水果，以补充维生素。 3、加强口腔护理，保持口腔湿润、清洁，以增进食 4、病人进餐时，给病人充分的咀嚼、吞咽时间，喂饭速度不要快。,LOREM IPSUM DOLOR,1、有针对性的对病人进行心理护理，减轻病人的焦虑。
8、协助医生调整影响睡眠规律的药物种类、剂量或给药时间。 2、告知患者在睡前2-3小时之间内避免大量进食和饮用含咖啡因饮料。 3、告知患者临睡前可用热水泡脚等。,(五)有皮肤完整性受损的危险,1、嘱患者在未出现压疮前多翻身活动，对翻身不便者可给予靠枕。 2、出现压疮者应创建翻身卡，每两小时巡视翻身情况及记录压疮大小情况。压疮部位可以给予美皮康贴敷。,(六)潜在并发症,LOREM IPSUM DOLOR,1、术后严密观察病人有无高热、腹痛和腹胀、白细胞计数等。合理使用抗生素预防感染。 2、注意观察病人，若出现腹痛、持续腹胀、发热、引流管流出无色清亮液体时，警惕发生胰瘘。若引流管流出黄绿色胆汁样液体时
9、，警惕发生胆瘘。 3、自我监测，合理饮食，按计划化疗，定期复查等。,学习讨论,课题延伸,壶腹部癌的主要临床表现 腹腔置管的护理 胆道疾病的特殊检查及护理,十二指肠壶腹部癌,十二指肠壶腹部是以前的称谓，普遍指十二指肠乳头区域(包括乳头内胆管和胰管)。壶腹部属于降部。 壶腹部癌从组织类型分腺癌（最多见）、乳头癌和粘液癌。,临床表现,(1)疼痛：最早出现的症状。因胰管梗阻引起胰液外渗自身消化。 (2)消化道症状：早期常有食欲减退、腹胀、消化不良等症状。部分出现恶心、呕吐等。 (3)黄疸：因肿瘤阻塞胆管开口，早期出现黄疸。又因肿瘤的坏死脱落而使黄疸暂时减轻。所以黄疸深浅呈波动变化。,(4)消瘦和乏力：
10、主要临床表现，随着病情进展，病人消瘦乏力、体重下降越来越严重。 (5)腹部包块：肿瘤增长较大或侵犯周围组织时（通过淋巴转移），部分病例可扪及右上腹包块，多转移至肝。,1、妥善固定：将引流管妥善固定于腹壁， 不可固定于床单，以防活动时脱出。 2、加强观察:观察并记录引出液的颜色、量和性状。 3、保持引流管通畅：加强观察，标注引流管安置时间，定期更换引流装置。 4、预防感染：定期更换引流袋，严格无菌操作。引流管口周围皮肤以无菌纱布覆盖，保持干燥清洁，定期更换。,腹腔置管的护理,一次放腹水不应超过3000-6000ml，以免引起腹压骤然下降，从而导致腹腔内血管迅速扩张，继而出现血液循环中的血液再分布
11、，导致血容量相对不足而出现低血压休克如头晕、心悸、恶心、气促、面色苍白、脉速等症状。一次性腹腔大量放液，会使腹腔內压骤降，门静脉系统淤血加重，肝脏血液供应进一步减小，加上体内钾、钠离子随腹腔积液大量丢失，容易引发肝昏迷。,腹腔置管的护理,胆道疾病的特殊检查及护理,（一）B超：是诊断胆道疾病的首选方法。 优点：无创、简便、可重复、经济且准确率高。 适应症状：胆囊结石、胆囊炎、胆道肿瘤、胆道蛔虫等。 护理：检查前3日禁食牛奶、豆制品等发酵产气的食物；检查一日前晚餐清淡饮食；检查当日空腹禁食、禁水。 （二）超声内镜（EUS）：一种直视性的内腔超声技术。 优点：不受肠道气体影响，准确率高，并可进行活检
12、。 适应症状：胆总管结石、胆管中下段肿瘤、胆囊微小结石等胆道疾病的诊断。 护理：检查前4-6小时禁食。检查时密切观察生命体征。检查后禁食2小时，待喉部麻药作用消失后方可进食。,胆道疾病的特殊检查及护理,（三）经内镜逆行胆管造影（ERCP）：是在纤维十二指肠镜直视下，通过十二指肠乳头将导管插入胆管和胰管内进行造影。 优点：直接观察十二指肠及乳头病变，可收集胰液进行理化及细胞学检查。 适应症：胆道疾病伴黄疸、胆胰或壶腹部肿瘤。 禁忌症：急性胰腺炎、碘过敏者。 护理：评估患者心肺功能、凝血酶原时间及血小板计数，检查前6-8小时禁食，检查前15-20分钟肌注地西泮、山莨菪碱及哌替啶并口服局麻药。造影过程中密切观察患者情况，术后暂禁食。,胆道疾病的特殊检查及护理,（四）核磁共振胰胆管造影（MRCP）可显示整个胆道系统的影像，诊断先天性胆管囊扩张症及梗阻性黄疸方面有重要价值。 优点：无创性、胆道成像完整，可代替PTC和ERCP。 适应症：主要用于B超诊断不清、疑有胆道肿瘤及指导术中定位。 禁忌症：置有心脏起搏器、人工心脏瓣膜、心血管支架等病人。 护理：嘱患者取下一切金属物品，指导病人完成吸气-呼气-闭气的呼吸方法配合完成扫描。,THANK YOU,
