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1、无创机械通气,复旦大学附属中山医院呼吸科 顾宇彤,如何学习机械通气,了解呼吸机简单构造和管道连接 各通气模式意义、参数设置、工作原理、监测指标 正常人呼吸生理与参数设置 不同疾病呼吸病理生理与参数设置 人机同步的观察与调节 报警设置、各种报警时需要考虑的问题以及临床思维 机械通气的监测,机械通气与呼衰抢救 呼吸病理生理是成功机械通气的关键 呼吸病理生理肺功能机械通气设置通气效果监测,机械通气-治疗目标,呼衰未代偿：尽快使PaCO2下降 呼衰代偿：3日内使PaCO2逐步下降 慢性呼衰PaCO2纠正至代偿期水平 氧疗目标：维持PaO2:6070mmHg最低氧浓度 关注组织氧供,机械通气-氧离曲线的
2、启示,1、氧疗目标: PaO2 6070mmHg 2、酸中毒右移 相同的氧分压氧饱和度低 有利于组织利用氧,机械通气-呼吸性酸中毒处理,PaCO2 升高，PH大于7.35 代偿可以不处理 PaCO2 升高，PH大于7.2 ，小于7.35 积极改善通气，不补碱 PH小于7.2 补充NaHCO3,机械通气-影响组织氧供的因素,PaCO2 Hb 心输出量,VA与PA CO2 曲线,PV曲线的监测,FRC,COPD,Asthma,N,ALI,UIP,LIP,PEEPi,P,V,COPD P-V曲线特点,COPD 内源性呼气末正压（PEEPi）形成原因,呼气气流受限和动态肺过度充气 呼气肌收缩 人工气道
3、的外加阻力：人工气道过细、阻塞 呼吸机参数设置：VT及分钟通气量过大，所需吸气时间延长，呼气时间相对过短；RR过快或吸呼比例过大（特别是反比通气），呼气时间缩短；吸气末屏气的应用也增加吸气时间，使呼气时间减少，且在屏气过程中，呼气驱动压下降，从而减小相同容积下的呼气流速； 高频通气也会使COPD患者的PEEPi增加。,引起PEEPi不同机制,气道陷闭 气道阻塞,下游气道 等压点 上游气道 肺泡,下游气道 阻塞区 上游气道 肺泡,PEEPi=10,PEEPi=10,PEEPi对呼吸力学、气体交换 和人机同步的影响,对呼吸力学的影响：引起肺通气基线上移，增加呼吸功。 对通气和换气的影响：PEEPi
4、时FRC增加，IC减少，呼吸浅速，VT和肺泡通气量降低；COPD患者各肺区PEEPi水平不一样，这样就会引起肺内通气分布不均匀，引起通气/血流比例失调 对机械通气患者人机同步性的影响：PEEPi是机械通气患者的吸气阈值负荷，患者吸气时必须首先克服PEEPi，然后克服预先设定的触发灵敏度才能产生同步呼吸。由于危重COPD患者自主呼吸较微弱，如PEEPi过高，患者不能产生足够大的吸气触发呼吸机，使吸气触发延迟或不能触发呼吸机，导致人机不同步甚至人机对抗，,过高PEEPi对循环系统的影响,右心功能下降： 1、导致肺容积和胸腔内压增高可能使腔静脉压和右心 房压升高，从而使右心室血液回流量减少 2、使肺
5、血管阻力增加和肺毛细血管楔压增加，增加右心室的后负荷 3、胸内压增加导致右心室舒张功能障碍，所有这些均导致右心功能下降。 抑制左心功能 1、肺容积和胸腔内压增高使左心室舒张功能受限 2、肺血管阻力的增加使左心房回心血量和左心室充盈均减少 3、右心室舒张末期压力的升高，室间隔左移，影响到左心室的充盈，从而抑制左心室的功能 4、高水平的动态DH和PEEPi可引起严重的心律失常、心脏电-机 械分离、心跳骤停，这种心跳骤停对心肺复苏反应差，只有通过降低DH和PEEPi而恢复。,如何减少COPD 内源性呼气末正压（PEEPi）,吸入器管道串入储雾器或射流喷雾器作定量或雾化吸入支气管扩张剂缓解气流受限和动
6、态肺过度充气 避免人工气道过细（管径大于7.5cm)、阻塞。 呼吸机参数设置：VT适当减少，延长呼气时间，呼吸比大于2：1 使用外源PEEP（7585% PEEPi, COPD患者约为58cmH2O）缓解气体陷闭，改善机械通气时吸气同步,呼吸衰竭呼吸兴奋剂使用,呼吸兴奋剂可兴奋呼吸中枢，增加通气。但同时使机体氧耗量增加，加重组织缺氧。 当慢性呼吸衰竭失代偿期有进行性加重的高碳酸血症伴失代偿性呼吸性酸中毒时，可用呼吸兴奋剂。 慢性呼吸衰竭代偿期，虽有高碳酸血症，PH往往正常或接近正常，不要用呼吸兴奋剂。因为此时的高碳酸血症是机体代偿所允许的（医学上称允许性高碳酸血症），同样的通气量可排出更多的二
7、氧化碳。而血PH正常或接近正常，对其他脏器影响不大。如用呼吸兴奋剂，虽可增加通气，使血二氧化碳降低，但同样通气量二氧化碳排出减少，呼吸更费力，且增加机体氧消耗，反而得不偿失。 单纯低氧血症不用，气道阻力很高、呼吸肌疲劳慎用。,定义,呼吸机与患者的连接无需建立人工气道的机械通气 种类： 面罩机械通气：口鼻面罩、鼻面罩、喉罩 负压通气 胸壁振荡机械通气 体外膈肌起博,无创与有创对通气的影响,死腔 气道阻力 密闭性 通气稳定性 分泌物引流 口鼻面罩 大（100150ml） 小 较差 差 主动 气管插管 小 增加59cmH2O 好 好 被动,口鼻面罩机械通气优缺点,优点：无创、方便灵活、并发症少 缺点
8、：1、密闭性、稳定性差 2、易胃肠胀气 3、痰液引流需医患主动配合 4、医疗护理要求高,患者配合NPPV必须具备的基本条件,较好的意识状态 咳痰能力较强 一定的自主呼吸能力 血流动力学状态相对稳定,口鼻面罩通气适应征,原则上适应任何呼吸衰竭 疗效较好的适应征 睡眠呼吸暂停综合症 COPD/哮喘呼衰 心源性肺水肿 有创无创序贯 早期急性肺损伤和ARDS 慢性呼衰患者缓解期的康复 指南推荐NPPV可作为急性加重期COPD和急性心源性肺水肿患者的一线治疗手段。合并免疫抑制的呼吸衰竭患者可首先试用NPPV。,机械通气临床应用指南，重症医学分会（2006年）,口鼻面罩通气禁忌征,绝对禁忌症： 无自主呼吸
9、功能 痰液、呕吐物窒息 颜面损伤或畸形 相对禁忌症： 昏迷、上消化道出血、胃肠严重胀气 大量漏气、血流动力学紊乱、 需很高通气压力、烦躁不安不能耐受,口鼻面罩机械通气呼吸机选择 对呼吸机的要求,同步功能 触发灵敏度高 吸呼气转换 漏气补偿,口鼻面罩机械通气呼吸机选择,较适合机型： BiPAP呼吸机 COPD、哮喘呼衰、睡眠呼吸暂停肺水肿 有BiPAP模式的呼吸机 ARDS、肺间质纤维化 其它呼吸机选择依据： 患者呼吸频率 呼吸机正常工作对密闭性的要求,口鼻面罩机械通气连接,呼吸机调试及与管道连接 面罩与氧气连接 面罩与患者连接 面罩与管道连接 切忌先将面罩连接好呼吸机，再固定面罩，此时Bi-P
10、AP呼吸机因漏气量大，引起很大的漏气补偿，吸气流量从40-60L/min猛增到100-150L/min，气流冲击脸部，仍达不到预置压力，呈持续吸气状态。患者气流太大，透不过气，不能切换为呼气，难以忍受。所以面罩漏气稍多，气流过大，实际潮气量不大，不利CO2排出，感呼吸困难。,口鼻面罩机械通气模式选择,压力模式优于容量模式 较好模式： BiPAP PSV BIPAP,BiPAP,高压与低压的切换与呼吸同步 吸气 呼气,BIPAP,高压与低压的切换可调节，高压相允许自主呼吸，低压相自主触发后按PSV通气,BiPAP与PSV异同,相同：均为压力模式，压力时间波形相似 区别： 供气伐 管道 触发调节
11、漏气补偿 吸呼气转换 T模式 BiPAP 伺服伐 单向 大都不能 有 可设TMAX 有 PSV 按需伐 双向 可调 无 不设TMAX 联合PCV,BiPAP呼吸机调节,模式种类：S T S/T S/T模式： 1、设置频率为时间切换次数 2、自主呼吸频率大于设置频率，T不起作用 自主呼吸频率小于设置频率，补足设置频率 3、大部分呼吸机在时间触发窗内与呼吸同步 4、T频率满足最低需要，尽量低于自主呼吸频率 5、吸呼比正常1：2，根据病情调节,BiPAP呼吸机调节,IPAP：810 cmH2O起逐步上调至理想压力 EPAP（PEEP)：34 cmH2O, 根据 1、触发灵敏度 2、内源性PEEP 3
12、、SaO2和PaO2 上下调节 延迟升压功能(Ramp)：从最低的3mbar开始，在设定的时间内缓步升至工作压力 吸气压力变化斜率（rise slope) 最长吸气时间与最短吸气时间 吸呼气转换,BiPAP调节关键点,触发，吸气流速（压力上升速度），吸呼气转换，最长吸气时间 吸气 呼气,机械通气-人机同步调节,触发灵敏度：正常45升/分 PEEP：给予7585% PEEPi, COPD患者约为58cmH2O 偏流大小（bias flow) 是否漏气 是否管道或气道不通畅：分泌物，积水,PEEP的作用,减少吸气肌负荷作功 避免进一步充气过度和PEEPi 扩张气道，降低吸气阻力 Ti，Ti/Tto
13、t 扩张萎陷气道和肺泡，利分泌物排出 气体分布均匀，改善VA/QA比例失调， QA/QT PaO2SaO2，改善通气 增加FRC使肺泡压、食道压，中心静脉压升高， 低血容量患者，心输出量，血压，中心静 脉SaO2,动静脉血氧饱和度差,设置PEEP值取决于不同疾病（一）,COPD 克服陷闭气道、PEEPi（X 7cmH2O） 7cmH2O、虽PaO2、CO、 DO2、 PVO2 PEEP 35cmH2O 哮喘 PEEPi（13.520cmH2O）、支气管痉挛 PEEP扩张支气管有限 高PEEP会PA，致肺损伤，影响血流动力学 PEEP 35cmH2O,设置PEEP值取决于不同疾病（二）,ARDS
14、 克服肺泡萎陷 LIP2cmH2O PEEP 51015cmH2O 心源性肺水肿 改善氧合、 心脏前后负荷 舒张期心室充盈、冠状动脉血供 PEEP 510cmH2O 肺纤维化 PEEP 25cmH2O 改善氧合 胸腹部手术 PEEP 35cmH2O FRC预防肺泡 （呼吸功能 、老人） 萎陷不张，改善氧合，降低感染,BiPAP呼吸机通气量的调节,潮气量取决于患者通气动力和呼吸系统的阻力， 机械通气时动力：支持压力呼吸负压 通气阻力：气道阻力，肺弹性阻力，胸廓弹性阻力 各参数的调节取决于COPD呼吸病理生理共性和不同患者的个性 支持压力与潮气量的关系取决于COPD P-V曲线特点 PaCO2与通
15、气量关系取决于动脉血二氧化碳和肺泡通气量关系曲线,Modes, Features, Monitoring and Alarms Overview,Modes Summary,The following table summarizes the initiation of triggers and cycles for each bi-level mode,*BiPAP Synchrony Only,特点 Digital Auto-Trak,先进的漏气补偿 估算患者的潮气量 估算出正常及非正常的漏气量 嘴部的漏气检查 全自动的吸气触发和呼气切换 无需为达到最优化的效果而调整敏感度,Feature
