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1、护理不良事件风险 与防范措施,背景：,医疗事故处理条例举证倒置 病人维权意识的提高 病人和家属提出“专业化”问题 多渠道获取医学知识途径 护理安全高要求与护理风险低意识的反差,概 念,概念：,护理风险：是指可能会发生的护理危险。 风险管理：是指对病人、工作人员、探视者 可能产生伤害的潜在的风险进行 识别、评估，并采取正确行动的 过程。发现、教育和干预的过程,明确护理风险所在 掌握风险发生规律 提高风险防范能力 有效回避护理风险 为病人提供安全的、有序的、优质护理。,目的：,不良事件类型,不良事件类型,2.意外事件 由于无法抗拒的因素，导致患者出现难以 预料和防范的不良后果。 例如： 过敏性休克
2、 跌伤 烫伤 自杀,不良事件类型,3.护理纠纷 是指护理人员在护理服务过程中，护患双方出现的争执。 如：患者及其家属对护理人员态度、工作责任心、技术操作的不满意而引发的投诉。,不良事件类型,4.并发症 是指在诊疗护理过程中，患者发生了现代医学事件能够预见但却不能避免和防范的不良后果。 例如： 难免性压疮 羊水栓塞 ,不良事件类型,除了上述几类护理风险外，护理病案记录的不完善或错误、仪器故障也是较常见的护理风险 。,不良事件分级,0级 事件在执行前被阻止 级 事件发生并已执行，但未造成伤害 级 轻微伤害，生命体征无改变，需进行临床观察和轻 微处理 级 中度伤害，部分生命体征有改变，需进一步临床观
3、察 和简单处理 级 重度伤害，生命体征明显改变，需提升护理级别及紧 急处理 级 永久性功能丧失 级 死亡。,原 因,1.客观原因 (1)患者个体差异与病情的复杂性：患者的个体差异和疾病的复杂性与严重程度决定了护理质量的不确定性和相应的风险性。人体是一个复杂的系统，疾病的发生、发展与转归在每个人身上是不同的。在临床上经常看到，相同的疾病有不同的症状，不同的疾病却有相同的症状，疾病的发展转归也呈现出多样性和复杂性，因疾病的自然过程或发展而导致不幸的情况时有发生，而这些情况有时会被患者或其他非医疗人员误认为医疗事故，比如患有急性心肌梗死的患者，可能会因与疾病有直接关系的心律失常而导致死亡。患者个体的
4、不确定性也易造成护理风险，如高度过敏体质的患者，有应用药物时发生过敏反应的危险。,(2)护理人员经验和技术水平的局限：护士的护理行为经常受许多因素的影响和条件制约，随着医学科学和技术的飞速发展，学科专业不断细化，护理人员虽然掌握了护理专业的基本理论与基本技能，但是其专科的临床经验和技术水平难免存在着一定的局限性。另一方面，护理人员之间的理论水平与技术能力也存在个体差异，客观上可能会带来护理风险。,2.主观原因 (1)护理技术常规不健全或不完善：医院各项护理技术操作常规是医院对护理人员护理行为的科学规范，它不仅可以保证护理技术质量，而且还起到规避护理风险的作用。如果一个医院缺乏护理技术操作常规要
5、求，就会导致临床科室护理人员的护理行为出现盲目性和随意性，使出现护理风险的机会增加。,(2)医疗管理制度不健全或有缺陷：医疗管理制度是保证医疗护理服务运作质量、规避医疗护理风险的基础。医疗管理制度包括各种卫生法律、法规，以及医院的各种规章制度，任何一种制度不健全或缺陷都会带来护理风险。如没有护理人员从业的准入制度，在治疗、手术配合、基础护理等护理行为中，必然造成因护理人员水平不合格的护理风险;同样没有医疗护理用物的审批、准入制度，也有造成护理风险的可能。美国杜克大学附属医院3个月内连续发生了6起胃管脱落事件，医院把脱落的胃管拿到医疗质量委员会去鉴定，结果发现医院购买的这批新型胃管设计上存在缺陷
6、，这一起风险问题与胃管的质量有关。医院工作的重点在于找出体制上存在的缺陷和漏洞。,(3)医疗器械和设备出现故障：医疗检查设备、治疗设备、辅助运行设备等也是保证医疗护理服务质量的基础。医院应该加强医疗设备运行管理，始终保持这些器械设备处于正常运行状态，尤其是医院的抢救设备，如呼吸机、除颤仪、麻醉机、吸痰器等一旦出现故障，可能导致急救患者抢救失败，错过抢救时机，造成患者死亡;如果医院的消毒灭菌器械出现故障，可导致消毒灭菌卫生材料不合格，造成大面积的医院感染发生;如果医院的计算机系统末建立可靠的后备系统，也可能导致医疗运作信息的失败，造成运行事故的发生。,(4)护理人员的个人过失：主要是护理人员的注
7、意力不集中、疏忽大意或过于自信等而违背了医疗卫生法律法规、护理规范等医院的规章制度，从而导致护理服务工作出现失误，增加护理风险的机会，造成不应出现的护理差错、纠纷和事故。,(5)患者的不合作态度和行为：护理工作是一项护患双方共同参与的活动，护理活动的正常进行有赖于患者的密切配合和支持，患者的就医动机和行为对疾病转归有着重要影响。如若患者有冒险的行为、不健康的生活方式或采取不合作的态度，护理过程的风险将会上升。比如心肌梗死的患者住院期间在行动与饮食方面都有严格的要求，如需要卧床休息、饮食不宜过饱、不宜过劳累、不宜情绪激动等，如果患者及其家属不能遵照医护人员的嘱咐，则有可能诱发再次心肌梗死的发生，
8、或加重病情等风险的发生。另外，老年患者及婴幼儿因视、听、触觉等感知能力差也会产生不安全因素，使护理过程风险加大。,（6）医患沟通问题：医护人员与患者保持有效的沟通，是医疗程序中极为重要的一环。患者患病的自然过程或治疗、检查过程的风险都可使病情出现反复或加重。医患之间的信息不对等以及患者及家属对治疗的期望值过高，医护人员沟通技巧不够全面，对病情和诊治风险解释不足或患者及其家人在哀伤失意之余未能明白、理解或接纳医护人员的解释，都会导致沟通不畅的问题;有时，患者家属往往对导致患者病情变化的每个细节都十分关注，甚至会因此迁怒于护理人员。,另外，还有许多研究表明，系统性因素是医疗护理风险产生的主要原因。
9、医学研究所的报告认为，一半以上的医疗护理不良事件是可以预防的，大多数医疗护理错误的发生不是一位医务人员自身的问题，而是医院运行系统出现了偏差。例如：护理人员缺乏必要的培训、人员配备不足、管理监督不严等。研究者认为，改进医院系统及流程可以预防不良事件的发生，保证患者的安全。,特 点,多样性和广泛性 在护理服务过程中，可能涉及上百种药物、数十项技术操作程序，每个患者的病情和身体特征不一样，因此，护理风险的种类是非常多样的，且广泛存在于患者人院至出院护理的全过程。这一点也决定了医院风险管理工作应该是阶段式和成长式的，首先从本医院发生最频繁、导致损失最严重的护理风险抓起，然后一步步地完善整个护理风险管
10、理体系。,累积性 患者方提起医疗争议或诉讼的原因往往是多方面的，是多种风险事件累积的结果。例如，一个患者住院时，在办理入院手续可能就对护理人员的态度不满意;然后在治疗过程中询问医护人员的时候，医护人员态度也很差;但如果最后医疗结局低于期望值，甚至出现了差错，所有这些不满累加在一起可能就促使患方提起争议。而如果治疗过程中这些不满都尽可能地消除了，那么即使最后医疗结局低于期望值，患者方提起争议的可能性也会大大降低。,情感性 医院风险与其他风险很大的不同在于医院风险往往包含情感冲击性。现代医院和医务人员可能过分重视了技术的作用，却忽视了医患关系本身是一种人文关怀的关系，而不仅仅是机械修理工与机器之间
11、的关系。因此，如果患者及家属觉得自己没有得到应该得到的关怀，那么不管医疗处理有没有问题，他们在情感上的不满仍然可能会导致他们提起医疗诉讼。医院管理者和医务人员必须充分重视医患关系的人文特征。,难以归因性 医院的医疗护理服务是由多专业、多部门、多名医护人员沟通协作完成的，具有一定的特殊性，医疗护理服务的后果与医疗护理服务技术措施之间的因果关系往往是很难建立的。因此，这就要求护理人员在我国现有的文化传统和司法环境下，严格遵守医疗护理指南，按照逻辑顺序详细地撰写医疗护理记录，并按法律要求在必要的条件下获得患者及其家属的知情同意，以规避各种风险,护理不良事件主要表现,查对制度不严 不认真执行各种查对制
12、度，而在理论护理工作中出现的不良事件仍占较高比例。具体表现在用药查对不严，只喊床号，不喊姓名，致使给患者输错液体或发错口服药。只看药品包装，不看药名，查药名看字头不看字尾，对药品剂量查对不严，对用法查对不严，对浓度查对不严，在临床上极易引起不良后果。,不严格执行医嘱 表现在盲目的执行错误的医嘱，违反口头医嘱的规定，错抄漏抄医嘱，有时凭借主观印象，未能及时发现病人用药剂量的更改而对病人造成影响。对医嘱执行的时间不严格，包括未服药到口或给药时间拖后或提前2小时，错服、漏服、多服药，甚至擅自用药。有的漏做药物过敏试验或做过敏试验后，未及时观察结果，又重做者，抢救时执行医嘱不及时等。,药品管理混乱 表
13、现在几种药品混放，毒麻药与一般药品混放，注射药与口服药混放，内用药与外用药混放，药品瓶签与内装药品不符，药品过期，需冷藏药品未放冰箱保存等管理失误引起护理不良事件发生。,不严格执行护理规章制度和护理技术操作规程 不严格执行护理分级制度 表现在不按时巡视病房，观察病情不仔细，护理措施不到位，卧床病人翻身不及时造成褥疮；违反手术安全查对制度，造成器械、纱布遗忘在手术切口中；违反护理操作规程，如护士让家属给病人鼻饲造成窒息；输液时忘松止血带造成挤压综合症；静脉注射药液外渗引起部分组织坏死；各种检查、手术因漏做皮肤准备或备皮划伤多处而影响手术及检查者；洗胃操作不当造成胃穿孔；给病人热敷造成烫伤或冷敷造
14、成冻伤等。,护士不严于职守、责任心不强、年轻护士缺乏护理经验 表现在值夜班睡觉，离岗，不及时巡视病房，对病人不负责，工作时思想不集中，而造成严重后果；另外，护士由于年轻经验不足，对有些药物在不同途径的治疗目的和效果不了解，对发生的病情变化不能及时判断和反应，出现一些不应发生的错误。,护士消极倦怠心理 由于护理工作平凡琐碎，技术与服务要求高， 精神高度紧张，思想压力大， 易引起护士的消极倦怠心理， 表现出思想不集中，工作缺乏热情， 对待病人冷漠， 与医生和病人缺乏交流而造成不良事件发生。,不良事件高发时段,一周之内以周三、周四为不良事件发生的高峰,而在一天之内,以8:00、15:00和22:00
15、为不良事件发生的三大高峰。,法律风险最大的不良事件类型为用药错误、药敏差错、实习生单独操作错误,我院护理不良事件分析,责任性不强3 交接班制度不落实3 查对制度2 分级护理制度不落实2 沟通不到位2 服务态度2 带教2 突发事件2,防范不良事件管理办法,(一)建立护理风险管理制度 实施良好的护理风险控制的前提是制定完善的、有执行力的政策、制度和程序，包括护理风险管理的组织建设;护理风险的报告、分析评价和控制制度;教育制度;临床护理常规和操作规程;护理紧急风险预案等。,二)持续专业教育与培训,对在职人员进行持续风险教育和风险意识培训。护理风险教育的主要目的，首先是让全体护理人员了解本医院、本工作
16、岗位和本人在工作中存在的不足之处和潜在的护理风险;其次通过护理规范、操作程序等的培训，让护理人员尽量采取规避护理风险的行为。事实上，护理人员的“知识态度行为”(KAP)的转变不是通过一次教育项目就可以完成的，而应该是持续地、定期地进行，但每次的重点可以根据各医院护理风险控制的具体情况而有所不同。每次的护理风险教育项目开展之后还必须对教育的效果进行考核和监控，并有相应的奖惩措施来保障。,(三)实行督导和审核,医院职能部门可根据医院的大小、服务范围、服务对象制定各自的临床督导和审核制度，如对护理人员专业知识和水平的定期考核，对护理行为进行现场督查，对临床护理人员服务态度满意度的测评等，其目的是了解护理人员的技术水平、言行态度是否符合职业要求，是否体现出护理人员应该具备的素质，是否让患者及其家属满意。,(四)呈报护理风险事件,建立护理风险事件的呈报制度，为了确保呈报的难确性，应采取相应的措施，如鼓励各科室如实呈报，不将风险事件作为奖惩的依据。在呈报中不涉及具体的姓名
