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1、抗生素的合理应用,北京协和医院感染科 范洪伟 H,患者,药物,细菌,流行病学,药代动力学,药效学,耐药,毒理学,免疫,抗生素的分类,内酰胺类 青霉素类 头孢菌素类 其它类：头酶素类、碳青霉烯类、单环内酰胺类 氨基糖甙类 喹诺酮类 大环内酯类 糖肽类 四环素类 氯霉素类 利福霉素类 环脂肽类 噁唑烷酮类,抗生素应用 青霉素类,口服制剂：青霉素V，羟氨苄青霉素对主要G+菌和部分G-菌有效 注射制剂： 青霉素G：主要针对G+菌，少数G-菌有效 苯唑青霉素：主要对产酶的金葡菌有效 氨苄青霉素：对G+菌G-菌均有效 氧哌嗪青霉素：对G-杆菌有效，对绿脓杆菌和厌氧菌有效，对产酶的葡萄球菌无效 替卡西林：主
2、要对G-菌有效，对假单胞菌有良好抗菌活性,头孢菌素抗菌谱 - 猜猜谁来吃晚餐?,金葡菌,铜绿假单孢菌,Wimpy Gram-negatives: 大肠杆菌, 肺炎克氏菌 奇异变形杆菌,肺炎球菌,Tougher Gram-negatives: 肠杆菌属., 沙雷菌属, 枸橼酸杆菌.,肠球菌和厌氧菌未邀请参加晚餐,* cefoxitin and cefotetan have moderate anaerobic activity,一代头孢菌素,二代头孢菌素,三代头孢菌素,四代头孢菌素,抗生素应用-头孢菌素类,头孢一代,头孢二代,头孢三代,G+球菌 部分G-菌 部分厌氧菌 有肾毒性,G+菌一代 G-
3、菌一代 对酶的稳定性增强 肾毒性很弱或无,G+菌相当或较弱 G-菌前两代 对酶高度稳定 无肾毒性,一代头孢菌素,一代头孢 主要作用于G+球菌,包括:金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌、A群溶血性链球菌、草绿色链球菌、D群链球菌有较强的作用。对G杆菌和球菌如：白喉杆菌作用强；大肠杆菌、奇异变形杆菌、流感杆菌、奈瑟菌属有中等作用，厌氧菌如消化链球菌、消化球菌和梭状芽胞杆菌菌敏感。 头孢唑啉 头胞拉定 8090的给药量在6小时内以原形经尿液排出 头孢氨苄 用于治疗皮肤软组织感染、医院外呼吸道和肺部感染、泌尿系感染,二代头孢菌素,头孢呋辛（西力新、利福乐） 头孢呋辛酯（西力新片） 头孢克罗（希刻劳）,
4、三代头孢菌素,三代头孢 头孢噻肟（凯复隆） 头孢地嗪（莫敌） 头孢曲松（头孢三嗪、菌必治） 头孢唑肟（法洛西）,代谢产物对G(+)菌有效 脑膜通透性好 对G+菌、G-菌、厌氧菌有作用 具免疫调节作用 抗菌谱与头孢噻肟相似，半衰期长达小时 脑膜炎时可达到有效浓度 对G(-)杆菌杀菌作用强,三代头孢菌素,三代头孢 头孢哌酮（先锋必） 头孢他啶（复达欣、凯复定）,对绿脓杆菌有良好抗菌活性 对其它G+菌、G-菌抗菌活性与头孢噻肟相似 对G+菌作用不如一代头孢及头孢噻肟 对绿脓有强大抗菌作用 对不动杆菌作用优于头孢噻肟,四代头孢菌素,头孢吡肟（马斯平）对酶稳定，不易被破坏，对细胞壁的通透性更强，和PPB
5、的亲和力更高，对染色体介导和质粒介导的内酰胺酶(AmpC)耐受性好，杀菌作用更强 头孢匹罗（cefpirome)与三代头孢菌素比抗菌谱广，对G(+)球菌作用强，对某些染色体介导的B内酰胺酶较稳定,t1/2为h,80-90%由肾排出 头孢克丁（cefclidin)对绿脓杆菌较头孢他定强4-16倍，对大多数肠杆菌科细菌较三代强，对各种B内酰胺酶高度稳定,内酰胺酶抑制剂,克拉维酸（棒酸） 抑酶谱广，对革兰阳性球菌和革兰阴性菌产生的酶菌有抑制作用，对I型诱导酶的作用差 舒巴坦（青霉烷砜） 对I型诱导酶无作用，与青霉素和头孢菌素联合应用有协同作用。体内过程与氨苄西林相似。对不动杆菌有活性 他唑巴坦 半合
6、成的酶抑制剂，抑酶谱广，包括所有IIV型酶和少数I型酶，酶的抑制作用优于克拉维酸和舒巴坦，体内过程与哌拉西林相似,内酰胺类- 内酰胺酶抑制剂复方制剂,安美汀 阿莫西林0.25克 克拉维酸0.125克(2:1) 特美汀 替卡西林3克 克拉维酸0.1克/0.2克(30:1/30:2) 舒氨新 氨苄西林0.5克 舒巴坦0.25克(2:1) 特治星 哌拉西林4克 他唑巴坦0.5克(8:1) 舒普深 头孢哌酮1.0 克 舒巴坦0.5克(2:1),头霉素,头霉素类 头孢美唑(先锋美他醇) 对G+菌及G-菌有效,对脆弱类杆菌有效，酶稳定性好，对产ESBL的大肠杆菌有效。 头孢西丁 头孢米诺(Cefminox
7、ine) 头孢拉他（Moxilactam),相当3代头孢菌素,Group 1: 厄他培南，广谱，但是对非发酵的革兰阴性杆菌效果差。 Group 2 ： 亚胺培南 & 美罗培南，广谱，对非发酵的革兰阴性杆菌有效，特别适用于医院内感染。 Group 3：对MRS具有活性(尚未进入临床),碳青酶烯的分类,碳青酶烯,碳青霉烯类 亚胺培南/西司他丁 特点：1 对内酰氨酶十分稳定 2 谱广，作用强，快速杀菌 3 对厌氧菌活性在内酰胺类中最强 美洛配南：抗菌作用与亚胺培南相似，不被脱氢肽酶水解。不良反应少。 厄他配南：对非发酵革兰阴性杆菌活性差。用于严重的院外感染和轻中度的院内感染。每天只需给药一次。,氟喹
8、诺酮类,第一代：萘丁酸、吡哌酸.主要用于泌感。 第二代：诺氟沙星、氧氟沙星、环丙沙星 左旋氧氟沙星。用于肠道感染。 第三代：司巴沙星、托氟沙星、加替沙星、格帕沙星. 对肺炎球菌等革兰阳性菌活性增大。 第四代：曲伐沙星、莫西沙星、克林沙星、Du68090对革兰阳性菌和厌氧菌具强的活性大,抗生素应用-氟喹诺酮类,特点 对G+菌、G-菌、支原体及分枝杆菌均有效 对大肠杆菌菌耐药率达50%以上 副作用：胃肠道反应、皮疹、精神神经反应、关节病变和肝损害、与茶碱有相互竟争排泄,代表 环丙沙星 左氧氟沙星 莫昔沙星,最适合用于肠道感染：如伤寒、痢疾、霍乱 对布氏杆菌、军团菌、结核杆菌也有效 对绿脓杆菌感染有
9、效,2010年14家医院9225株大肠埃希菌耐药率（%）,大环内酯类,特点 G+菌作用强 部分厌氧菌 对衣原体、支原体、军团菌、幽门弯曲菌有效 非特异抗炎作用 副作用：胃、肠道反应、皮疹、静脉炎、肝损害,代表药 红霉素 罗红霉素 克拉霉素 阿齐霉素 地红霉素,目前金黄色葡萄球菌/链球菌/肺炎球菌/肺炎支原体的耐药率已经很高,半衰期长 胃肠道反应少 对肝功能影响小,抗生素应用-糖肽类抗生素,多粘菌素B、E 万古霉素 & 去甲万古霉素 窄谱杀菌，对G+菌抗菌活性强，用于严重的革兰阳性菌感染和多重耐药的革兰阳性菌感染。 副作用：变态反应（红人综合征）、耳毒性、肾毒性 替考拉宁,中国细菌耐药性监测-C
10、HINET监测 （2010年）,参加单位 上海华山医院 上海瑞金医院 北京协和医院 卫生部北京医院 浙医一附院 上海儿科医院 湖北同济医院,广州医学院一附院 上海市儿童医院 重庆医大一附院 甘肃省人民医院 新疆医大一附院 安徽医科大学一附院 昆明医学院一附院,2010年CHINET监测网各医院的菌株数（47850株）,2010年CHINET监测网临床分离菌在 门诊和住院患者中的分布,住院患者 （85.8） （41060/47850）,门诊患者 （14.2） （6790/47850）,2010年CHINET监测网临床分离菌在 各类标本中的分布,呼吸道标本 （46.9）,尿液标本 （19.9）,血
11、液标本 （11.9）,伤口脓液（5.2）,无菌体液（4.0）,生殖道分泌物（1.7）,粪便标本（1.2）,其他（8.2）,脑脊液（1.0）,CHINET耐药监测革兰阴性菌菌种分布,74%,CHINET耐药监测革兰阳性菌菌种分布,85.3%,2010年CHINET监测网各医院金葡菌MR菌株检出率,2010年CHINET监测网各医院凝固酶(-)葡萄球菌MR菌株检出率,MSSA(2177株)与MRSA(2302株)的耐药率（%）,MRSA的耐药率MSSA 约80%和70%的菌株对TMP/SMZ、磷霉素仍敏感 MSSA对内酰胺类、TMP/SMZ、磷霉素、利福平和左氧氟沙星的耐药率10% 无万古霉素、利
12、奈唑胺或替考拉宁耐药株,MSCNS(817株)和MRCNS(2302株)的耐药率（%）,MRCNS的耐药率MSCNS MRCNS中有88%、77%和73%的菌株对利福平、氨苄西林/舒巴坦、磷霉素仍敏感 无万古霉素、利奈唑胺或替考拉宁耐药株,2010年14家医院粪肠球菌(1829株)和屎肠球菌(1817株)的耐药率（%）,屎肠球菌的耐药率粪肠球菌，但氯霉素反之 粪肠球菌对呋喃妥因、磷霉素、氨苄西林的耐药率低 少数屎肠球菌、粪肠球菌对万古霉素、利奈唑胺或替考拉宁耐药,2010年14家医院9225株大肠埃希菌耐药率（%）,2010年14家医院5529株克雷伯菌属耐药率（%）,2010年14家医院19
13、61株肠杆菌属细菌耐药率（%）,2010年14家医院19289株肠杆菌科细菌耐药率（%）,2010年14家医院5080株铜绿假单胞菌耐药率（%）,2010年14家医院5523株不动杆菌属(鲍曼不动89.6%)细菌的耐药率（%）,除头孢哌酮/舒巴坦、米诺环素外，其余抗菌药的耐药率均50% 亚胺培南和美罗培南的耐药率接近60%,2010年14家医院13751株非发酵菌耐药率（%）,2010年各医院泛耐药株数,经验性抗生素治疗的原则,发热,发热的原因 感染(细菌/病毒等) 炎症反应 肿瘤 坏死物吸收(手术) 中枢 其它,感染的患者 一定发热？ 否,发热不是存在感染的必要条件，也不是存在感染的充分条件
14、。 当患者出现发热的时候，首先要判断是否存在感染！,感染？,白细胞 超声 CT PET 降钙素原 等等,病史 体格检查 辅助检查 综合分析判断,病史和体格检查依然是临床判断有无感染的基石,？,合并症 肝硬化/尿毒症 心力衰竭/COPD 肿瘤/AIDS 酗酒/DM/粒缺 妊娠/年龄,并发症 休克 呼吸衰竭 ARDS MODS DIC,1. Kollef MH, et al. Chest. 1998;113:412-20. 2. Kollef MH, et al. Chest. 1999;115:462-74.,不适当初始抗生素治疗将导致病死率显著提高,42.0,17.7,P 0.001,危重患者
15、 2,病死率 (%),60.8,33.3,0,10,20,30,40,50,60,70,P 0.001,呼吸机相关性肺炎1,(71/169),(86/486),(31/51),(17/51),不适当初始抗生素治疗,适当初始抗生素治疗,不适当初始抗生素治疗,适当初始抗生素治疗,相关临床定义,什么是“适当” ? 正确的抗生素 不适当=病原学诊断明确时，抗生素治疗无效 适当=病原微生物对治疗药物敏感，经验性治疗时需尽可能覆盖病原菌 剂量和给药方式 正确的用药途径确保药物穿透并进入感染部位 必要时采用联合治疗 毒性 对耐药性的影响 既往抗生素使用情况,肺炎球菌和不典型病原体是CAP的主要病原菌,Int
16、ernational Journal of Antimicrobial agents. 2008;31:107,以CAP为例理解适当的概念,CAP的病原体-门诊患者,肺炎支原体/肺炎衣原体/肺炎球菌是门诊CAP患者最主要的致病菌,J Med Microbiol 54;395,2005,CAP的病原体-住院患者,J Med Microbiol 54;395,2005,不典型病原体-住院或ICU患者,University of Louisiville Infectious Diseases Atypical Pathogens Reference Laboratory Database,Am J Respir Crit Care Me
