早产儿脑损伤课件

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1、早产儿脑损伤诊治新进展,随着产科和新生儿重症监护治疗技术的提高，早产儿尤其是极低出生体重儿以及超低出生体重儿的存活率显著提高，随之而来的是早产儿脑损伤的问题越来越受到重视，有学者认为，新生儿医生的最终任务就是减少脑损伤所致的伤残，说明早产儿的问题已成为NICU工作的中心。,早产儿概况,早产儿概况,早产儿数量明显上升 我国早产儿发生率由5%上升至8.3% 每年166万早产儿出生 美国早产儿发生率10-12% 早产儿已成为新生儿领域最重要的问题,早产儿概况,2005年，儿科学分会新生儿学组对我国进行大范围的早产儿流行病学调查1：,复旦大学建立中国新生儿协作网一出生新生儿数据库，进行调查分析1： 活

2、产出生新生儿106078例，其中早产儿10498例，早产儿总发生率9.90；东北、华北、西北地区早产儿发生率低于10，而华东、华中、华南、西南地区的早产儿发生率超过10，在10.04一12.46之间。,1李娜,刘丽红.早产儿临床流行病学研究现状J.国际儿科学杂志,2016,43(7).,早产儿存活率明显提高,在发达国家III级医院，500-1000克 小于1000克早产儿存活率已80-90% 体重最轻存活的早产儿是280克,在美国每年约出生500g的早产儿57000例，因受益于NICU的精心救治和护理，90早产儿可在新生儿期存活，存活的早产儿中约10早产儿可出现痉挛性运动缺陷即脑瘫。,早产儿存

3、活率明显提高,7,早产儿脑损伤发生率增加,Volpe, J. J. (2009). “Brain injury in premature infants: a complex amalgam of destructive and developmental disturbances.“ Lancet Neurology 8(1): 110-124.,大约在10周的时候底板层开始出现、丘脑传入神经侵入底板、底板的尺寸开始增大,底板出现大量的丘脑传入神经，在底板上形成谷氨酸能和GABA能神经元突触、 轴突快速生长，特别是在脑周区域（投影、连合、协作),丘脑传入神经进入大脑皮层、胼胝体（连合）和联合

4、体轴突进入底板、 底板达到最大,胼胝体（连合）和联合体的神经纤维进入大脑皮层、底板层逐渐减小,更有25-50早产儿以后主要表现为认知或行为缺陷或轻度运动障碍，这个高神经系统发病率则主要与早产儿脑白质损伤有关。,早产儿脑损伤发生率增加,早产儿脑损伤发生率,脑瘫发生率 足月儿：0.2%，胎龄32周早产儿：6% 早产儿脑损伤已逐渐取代HIE 成为新生儿脑损伤及后遗症的主要问题！ 早产儿脑瘫的官司已明显增多！,极早产儿学龄期的执行力,Bayless,S and J.Stevenson(2007).“Executive functions in school-age children born very

5、 prematurely .“ Early Human Development83(4):247-254.,采用常规方法治疗的130位患儿（排除具有明显缺陷的），在6-12岁这个年龄段，IQ和执行力评分与正常儿童相比偏低。,脑白质损伤（WMD）， 包括脑室周围白质软化 （PVL）， 脑室周围 白质区出血及梗死 （ PVH-PVHI）； 非脑实质区的出血，如脑室内出血（iIVH） 蛛网膜下腔出血及脉络丛出血等； 其它部位损伤，如小脑、基底、脑干出血等。,早产儿脑损伤依神经病理学可分为：,早产儿脑白质损伤发生率增加,发病率高 BW1500g 3-4% GW3335W 4-10% 临床表现严重 神经

6、运动障碍 14-85% 6-9个月脑瘫发生率高达 20%,每1000例存活新生儿的脑瘫发生率,早产明显增加 脑损伤和脑瘫 的危险性（尤其是胎龄小于33周）,早产儿脑白质损伤发生率,极低体重儿脑白质损伤率4 MRI脑扫描脑白质损伤率20,早产儿与足月儿脑损伤的不同点,一、类型不同 足月儿：HIE、颅内出血 早产儿： 出血性：脑室周围-脑室内出血（PVH-IVH） 缺血性：脑白质损伤（WMD）：脑室周围白质软化 （PVL） 脑梗塞：脑室周围白质区出血性脑梗塞（PVHI）,早产儿 白质损伤为主,足月儿 皮质损伤为主,二、部位不同,三、损伤细胞不同,足月儿： 神经元损伤为主,早产儿： 底板神经元、少突

7、胶质细胞损伤为主,早产儿脑损伤是导致早产儿伤残的重要原因 其中早产儿WMD是脑瘫最主要的危险因素 存在WMD者发生脑瘫的危险性将增加15倍 早产儿WMD是近年研究的热点,早产儿脑白质损伤的病因和发病机理,人们认识WMD是从PvL开始的，发生与以下3个相互作用的因素有关: 早产儿脑白质血管发育不完善，白质穿通动脉发育差，分支少，易造成白质弥散性损害。 脑血流自动调节功能不成熟，使脑白质易受缺血损害 白质少突胶质细胞及其前体易 损性高。 胎龄越小，出生体重越低，脑发育程度越差，PVL的发 生率增高。,目前多数学者认为早产儿的WMD主要是由两大病因（损害）所致，一是缺氧缺血（主要是缺血），二是宫内外

8、感染（致胎儿及生后早期早产儿的炎症反应，表现血管内皮炎性细胞浸润，细胞因子血症）。 急性缺氧缺血导致脑白质严重缺血性损害，在612h即可表现出凝固性坏死，轴突肿胀。 细胞坏死，主要是少突胶质细胞，特别是处于高度分化或进行髓鞘化的细胞。 2448h开始出现小胶质细胞浸润，星形胶质细胞肥大增生，5d至2周泡沫巨噬细胞增多，少突胶质细胞减少，软化囊腔形成。 不是所有的WMD均符合上述发展过程，病理改变主要决定于损害（缺血）的严重程度及脑成熟度。,（一）脑白质血管解剖不完善 、脑室管膜下生发基质血管丰富，血管内皮细胞常为单层内皮，缺少平滑肌，周围缺少弹力纤维的支持，对抗血流冲击能力较差，易破裂出血。,

9、一、早产儿脑发育未成熟,2、“U”形静脉的缺陷： 脑白质回流的静脉呈扇型分布，在脑室旁经生发基质区汇入终末静脉 该静脉同时接受来自脉络丛静脉及丘纹静脉血流，在侧脑室马氏孔后方，尾状核头部前方呈“U”形折曲，汇入大脑内静脉,一、早产儿脑发育未成熟,早产儿脑发育未成熟,由于“U”型折曲，在静脉压增高时导致白质区回流受阻，易发生静脉充血、出血性梗死,早产儿脑发育未成熟,3、白质血供不足 供应皮层区下白质区为动脉短穿支 供应脑室周围深部白质为动脉长穿支 早产儿动脉长穿支稀少， 侧支循环缺少,早产儿脑发育未成熟,（二）早产儿脑血流调节不完善 1、脑白质血流量少 早产儿5ml/100g.min，足月儿 2

10、、自身调节能力不足，调节范围很窄 被动压力脑循环 血压增高时易致IVH，低血压时易致PVL 3、脑血管反应性差,早产儿脑发育未成熟,早产儿脑白质血管机制 24W后属于动脉末梢区，供血量不足 血管未发育成熟，血流调节能力差 24-36W血管密度低，侧支吻合支少 对动脉内PCO2尤其敏感,早产儿脑发育未成熟,（三）神经细胞发源地易受损 脑室管膜下的生发基质为侧脑室下区的细胞区 是神经细胞的发源地，可分化为各种功能神经细胞 最活跃的发育区 如该区受损，直接影响神经细胞的发育成熟,早产儿脑发育未成熟,（四）少突胶质细胞的易损性 1、白质区的主要细胞是少突胶质细胞（OL） 并且以未成熟的前体细胞占绝对优

11、势 成熟少突胶质细胞：抗损伤能力增强 2、少突胶质前体细胞（Pre-OL）： 未成熟，处于快速分化阶段，代谢旺盛， 易受缺氧缺血、氧自由基的损害,早产儿脑发育未成熟,3、Pre-OL表达非NMDA受体 对兴奋性氨基酸（谷氨酸）、自由基、 炎性因子的毒性损伤高度敏感 4、谷胱甘肽含量低、铁含量高 OL前体细胞对缺氧缺血损伤最敏感,二、围产期高危因素的作用,脑血流的波动 窒息缺氧 缺血 产前感染 其他因素,（一）脑血流的波动,1、脑血流的波动 振动、移动，疼痛、挣扎 不正确的气管内吸引 2、脑血流增加 快速扩容，高碳酸血症，惊厥，低血糖,（一）脑血流的波动,3、动脉导管开放（PDA） 早产儿PDA

12、分流，血流动力学变化大 脑血流波动大，颅内出血发生高,（一）脑血流的波动,4、机械通气 参数变动多，幅度大 压力突然调高，PEEP过高 过度通气，低碳酸血症 机械通气早产儿，PVL发生率38-60%,（二）窒息缺氧,1、宫内缺氧 2、出生时窒息 3、反复呼吸暂停 4、各种呼吸疾病,（三）缺血,1、心力衰竭 2、休克 3、脑血管收缩 4、心动过缓 5、心脏骤停,（四）产前感染,1/3的早产原因是产前感染 且这些患儿都伴随脑白质损伤 宫内感染患儿脑脊液及脐血可检测到IL-6、IL-8 败血症患儿血浆检测到TNF-受体显著升高,在感染、炎症的刺激下小胶质细胞被激活，酶活性激活释放促炎因子生成活性氧和

13、活性氮、自由基损害OL前体细胞 绒膜羊膜炎是早产儿脑瘫的最危险因素,（四）产前感染,羊膜内炎症, 增加早产儿3岁时脑瘫危险性 (OR 5-6) 后期发展为脑瘫的儿童，其IL-6、IL-8和白细胞数目增加 脑瘫儿童中，75%有脐炎，全身炎症反应；无脑瘫儿童中，仅23%,（四）产前感染,绒毛膜羊膜炎 是早产儿脑瘫（CP）和囊性脑室周围 白质软化（cPVL）的危险因素,Wu, et al. 2002, Ment Retard Dev Disabil Res Rev,（五）其他因素,1、低血糖 2、高胆红素血症 3、甲状腺功能低下 4、围产期使用激素 5、遗传代谢性疾病,二、病理特征,43,Volpe

14、, J. J. (2009). “Brain injury in premature infants: a complex amalgam of destructive and developmental disturbances.“ Lancet Neurology 8(1): 110-124.,Figure2:Mainneuronal/axonalstructuresaffectedinprematureinfantswithperiventricularleukomalacia,Figure1:Cysticandnon-cysticperiven tricular leukomalaci

15、a(PVL) with perivent ricular haemorrhagicinfarction(PHI),白质病变造成严重的神经损伤,脑白质损伤（PVL）,1、局灶性PVL 为囊腔性PVL 主要发生在长穿支动脉的终末供血部位 与相对严重的缺血有关 病变常在脑室周围临近前角、体部、后角 病理变化为脑白质的凝固性坏死 2-5周左右，病变区形成多发小囊腔,脑白质损伤（PVL）,2、弥漫性PVL 为周围性白质损伤 多见于长期存活的早产儿，与轻度缺血有关 病理特征为OL前体细胞弥漫性损伤 星型胶质细胞增生 一般不出现囊腔，导致髓鞘形成障碍 弥漫性PVL占75%,脑白质损伤（PVL）,脑白质损伤部

16、位与症状 侧脑室前角外上方局灶PVL：痉挛性瘫痪 枕部三角区局灶PVL：视神经发育不良 斜视、眼球震颤、视盲 弥漫性PVL：认知和行为缺陷,脑白质损伤（PVL）,PVL囊腔与预后 囊腔0.5cm，脑瘫发生率较低 囊腔0.5-1.0cm，脑瘫发生率较高,梗死脑,室管膜下出血压迫静脉 导致脑室周围髓静脉出血性梗死（PVHI） 病变多为单侧性，发生率约15-25% 梗死区会形成脑孔洞 导致下肢瘫痪,三、临床表现,WMD常发生在胎龄32周并存活1周以上的极不成熟儿。 早期往往无症状或症状轻微而不易发现。 新生儿期可有下肢肌张力降低、颈部伸肌张力增高、呼吸暂停和心率缓慢发作、激惹和喂养困难等，部分患儿可出现惊厥。 婴儿期可逐渐出现智力发育迟缓和脑瘫，尤以下肢痉挛性瘫痪较多见，有典型PVL者脑瘫的发生率高达60%以上。 病变累及近三角区、枕角视放射和颞角听放射，时常表现为视觉和听觉功能障碍。,四、诊 断,早产儿脑白质损伤的诊断,1、MRI/DWI/MRSI/