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1、第二十一章 抗心绞痛药,第一节 概述,一、心绞痛含义,心绞痛（angina pectoris）是冠脉供血不足，心肌急剧的、暂时的缺血和缺氧所引起的临床综合征，是冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）的常见症状 。,二、临床表现： 病人胸骨后部或左前胸出现阵发性绞痛，闷痛或压榨性痛感，疼痛可放射至左肩，左上肢及肢端。发作一般持续数分钟，很少超过1015min，休息或用药物治疗后常可缓解。,主要病变：冠脉痉挛、冠脉狭窄、冠状循环 的小动脉病变。,冠状动脉横切面，显示一侧管壁明显增厚，向腔内突出呈月牙状，管腔明显狭窄，不规则。,三、病理表现,心绞痛病因及病理机制,心 绞 痛,冠 脉 痉 挛,心肌缺血缺氧
2、,心 肌 耗 氧 量 增 加,冠 脉 狭 窄,无氧代谢产物：乳酸、丙酮酸、组 胺、k+等聚积，刺激神经末梢,心室壁肌张 力增加,冠 脉 粥 样 硬 化 或 血 栓,心肌收缩 力增加,心率加快,心绞痛的病理生理机制,心肌血氧供需失衡,四、心绞痛分型,1劳累性心绞痛 冠状动脉粥样硬化 斑块形成 特点：劳累、情绪激动或其他使心肌需氧量增加的因素诱发。 包括：稳定型心绞痛、初发型和恶化型心绞痛 2自发性心绞痛 动脉粥样硬化斑块破裂出血形成,不全 堵塞性血栓伴有发作性冠状动脉痉挛 特点：多发生于安静状态，症状重、时间长。与心肌需氧量增加无明显关系，而与冠脉血流量降低有关。 包括：卧位型、变异型、中间综合
3、征和梗死后心绞痛 3混合性心绞痛 特点：心肌需氧量增加或不增加都可能发生 临床常将初发型、恶化型、自发型心绞痛称为不稳定型心绞痛,五、决定耗氧及供氧的因素,1、决定耗氧的因素 心室壁肌张力（心室内压力与心室容积） 心肌收缩力 每分钟射血时间（主要是心率） 2、决定供氧的因素 冠状动脉阻力 灌流压 侧枝循环 心室舒张时间,如何解决？,1.舒张冠脉，解除痉挛或促进侧枝循 环，则冠脉供血增加。 2.舒张静脉，回心血量减少，则前负荷 降低，心肌氧需求减少； 3.舒张动脉，外周阻力降低，血压降 低，后负荷降低，心肌氧需求减少； 4.心率减少，每分射血时间减少及心肌 收缩力降低，心肌氧需求减少。,六、药物
4、治疗原则 扩张冠状动脉 改善侧枝循环 降低室壁张力 减弱心肌收缩力 减慢心率 七、药物分类 硝酸酯类及亚硝酸酯类 受体阻断药 钙拮抗药 其他,增加供氧,减少耗氧,供需平衡,第二节 硝酸酯类 硝酸甘油（nitroglycerin） 功能基团：-O-NO2 【体内过程】 给药：口服时“首关效应”明显（生物利用度为8%） 舌下含化可避免“首关效应”的影响（生物利用度为80%）。含服后12分钟起效，持续2030分钟。 硝酸甘油也可经皮肤吸收，用2%硝酸甘油软膏或贴膜剂睡前涂抹在前臂或胸部皮肤上，可持续较长的有效浓度。 消除： 硝酸甘油在肝内经有机硝酸酯还原酶作用，生成易水溶的二硝酸或单硝酸盐，最后与葡
5、萄糖醛酸结合由肾排出。 【药理作用】 基本作用：松弛平滑肌 ，尤其是血管平滑肌作用明显,抗心绞痛药理作用的机制,扩张静脉、动脉，降低心脏前后负荷，降低心肌耗氧量 扩张静脉血管，回心血量减少，降低前负荷、缩小心室容积； 扩张动脉血管而降低后负荷，降低动脉压。（注意：扩张小动脉，使动脉压降低，可反射兴奋交感神经，心率加快，心肌收缩力加强，使耗氧量增加） 扩张冠脉血管、促进侧支循环，增加缺血区的血液灌注 保护缺血的心肌细胞，减轻缺血损伤 NOPGI2、CGRP,抗心绞痛作用机制,降低心肌耗氧，改善缺血区心肌的血流量。,防 治 心 绞 痛,硝 酸 甘 油,静脉扩张,冠脉血流重新分配,血 管,心肌供血,
6、冠脉侧枝循环开放,动脉扩张,冠脉扩张,回心血量,外周阻力,冠脉阻力,前负荷 心室容积,后负荷 动脉压,耗氧,硝酸甘油舒张血管的作用机制,Ca2+,MLCK- MLCK,P,SMC舒张,prodrug,抑制血小板聚集和粘附,NO,cGMP依赖的PK,SMC 中鸟苷酸环化酶（GC）,cGMP,硝酸酯类药物,硝酸甘油扩张血管的机制,硝酸酯类药物能在平滑肌细胞和内皮细胞中被生物降解产生NO，通过NO拟内源性血管内皮舒张因子而起作用。也有人认为，硝酸甘油可与平滑肌细胞膜内（SH）结合，形成NO产生作用。,临床应用 各型心绞痛，尤其对稳定型心绞痛作用最明显 急性心梗：减少耗氧量、 缩小梗塞面积 心衰：降低
7、心脏前、后负荷,不良反应 血管舒张所继发： 治疗量：短时面颈部潮红；搏动性头痛；眼内压升高 大剂量：体位性低血压及晕厥 剂量过大：加重心绞痛发作 超剂量：高铁血红蛋白症 耐受性 连续用药：耐受，巯基耗竭 血管扩张血管内压力 交感神经 NA释放、RAS激活 存在交叉耐受,硝酸异山梨酯（isosorbide dinitrate 消心痛） 起效慢 1545min 维持时间长24h 心绞痛的预防和心梗后心衰的长期治疗 单硝酸异山梨酯 作用及应用与硝酸异山梨酯相似，无首关效应,第三节 肾上腺素受体阻断药 【抗心绞痛作用】 1.抑制心脏，降低心肌耗氧量 心率,心肌收缩力注意！ 2.改善心肌缺血区供血 心率
8、心舒张期 心肌耗氧非缺血区阻力缺血区血流 3.改善心肌代谢 促进组织中氧与血红蛋白分离心肌组织供氧 改善心肌缺血区对葡萄糖的摄取和利用，改善糖代谢，减少耗氧。,普萘洛尔,【临床应用】 主要用于稳定型心绞痛治疗，对兼患高血压或心律失常者更适用 注意：与冠状动脉痉挛有关的变异型心绞痛不宜用 由于阻断冠状血管2受体，受体占优势 ，引起冠状血管收缩 心肌梗塞：缩小梗塞范围，因抑制心肌收缩力，慎用,抗心绞痛药物的联合应用, 能减少各自的应用剂量 互相取长补短 能抵消各自所产生的不良反应，如硝酸甘油通过扩张外周血管减少回心血量能缩小普萘洛尔所引起的心室容积扩大、射血时间延长；普萘洛尔通过 受体阻断能减慢硝
9、酸甘油所引起的心率增快、心肌收缩力增强。 能提高抗心绞痛的疗效，如两药都有增加心肌供氧，并降低心肌作功耗氧量；从而减少心绞痛发作次数，增加运动耐力。,硝酸甘油与普萘洛尔,【受体阻断药与硝酸酯类合用】,产生协同治疗作用,不良反应减轻,减少剂量,第四节 钙拮抗药 常用药：硝苯地平，维拉帕米，地尔硫卓，普尼拉明 【抗心绞痛作用及机制】 1. 降低心肌耗氧量：抑制心肌收缩，减慢心率；扩张外周 血管，减轻心脏负荷 2. 舒张冠脉：扩张输送血管及小阻力血管； 增加侧枝循环 3. 保护缺血心肌细胞：细胞坏死与细胞内Ca2+ 过量有关， 抑制Ca2+ 内流，可保护缺血心肌细胞 4. 抑制血小板聚集: 阻滞Ca
10、2+内流, 降低血小板内Ca2+浓度, 抑制血小板聚集。 5. 促进内源性NO产生和释放,【临床应用】 变异型心绞痛疗效最佳 稳定型心绞痛 急性心梗 促进侧枝循环，缩小梗塞面积 与受体阻断药比较在应用方面有如下优点: 变异性心绞痛是最佳适应症 适用于心肌缺血伴外周血管痉挛性疾病患者 较少诱发心衰 松驰支气管平滑肌，可用于伴有支气管哮喘的患者,硝苯地平与受体阻滞药 协同降低心肌耗氧 能抵消各自所产生的不良反应 受体阻滞药可消除硝苯地平引起的反射心动过速 硝苯地平可抵消受体阻滞药收缩血管作用,联合用药,第五节 其它抗心绞痛药,曲美他嗪 改善心肌能量代谢，阻止缺血心肌细胞内ATP水平的下降 尼可地尔 释放NO 促进K+外流 抑制Ca2+内流 吗 多 明 释放NO 作用与硝酸酯类相似,思考题 1、理解各类抗心绞痛药的作用机制。 2、比较各类抗心绞痛药作用的异同点。 3、试分析抗心绞痛药合用的作用结果。 应如何正确合用？ 4、变异性心绞痛应选用何药物治疗？,主动脉,缺血区,非缺血区,主动脉,缺血区,非缺血区,给硝酸甘油后,心肌局部缺血,
