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1、抗 心 绞 痛 药 Antianginal Drugs,Definition：是一种由于冠状动脉供血不足，心肌急剧的、暂时的缺血与缺氧所引起的临床综合征。,Clinical manifestation：,表现为胸骨后部或左前胸出现阵发性绞痛，闷痛或压榨性痛感，疼痛可放射至左肩，左上肢及肢端。发作一般持续数分钟，很少超过10-15min，休息或用药物治疗后常可缓解。,Clinical classification,劳累性心绞痛：稳定型、初发型、恶化（即 不稳定型） 自发性心绞痛：卧位型、变异型、中间综合 征（急性冠状动脉功能不全） 梗死后心绞痛 混合性心绞痛：为劳累性和自发性心绞痛 混合出现,C
2、oronaria aeteria and cardiac muscle blood-supply,室 内 压,室 内 容 积,心肌收缩力,心 率,心室壁张力,O2 耗,O2供,冠脉灌 注压,冠脉侧 支循环,The affect of cardiac muscle ventilation and fade-oxygen,冠脉灌 注时间,Etiological factor and pathomechanism,冠 脉 痉 挛,冠 脉 粥 样 硬 化 或 血 栓,冠 脉 狭 窄,心肌缺血缺氧,心 肌 耗 氧 量 增 加,心室肌张 力增加,心肌收缩 力增加,心率,无氧代谢产物乳酸、丙酮酸、组 胺、k
3、+等聚积，刺激神经末梢,心 绞 痛,O2 耗,O2供,心绞痛的发生机制示意图,心肌O2供O2 耗-overbalance,How solve？,1.舒张冠脉，解除痉挛或促进侧枝循 环，则冠脉供血增加。 2.舒张静脉，回心血量减少，则前负荷 降低，心肌氧需求减少； 3.舒张动脉，外周阻力降低，血压降 低，后负荷降低，心肌氧需求减少； 4.心率减少，每分射血时间减少及心肌 收缩力降低，心肌氧需求减少。,The mechanism of action Antianginal Drugs,耗氧。 供氧。 抑制血小板聚集和血栓形成。 保护心肌细胞。,常用抗心绞痛药物 硝酸酯类及亚硝酸酯类： 硝酸甘油 硝
4、酸异山梨酯 硝酸戊四醇酯 单硝酸异戊酯 受体阻断药：普萘洛尔等 钙通道阻断药：硝苯地平等,硝酸酯类及亚硝酸酯类 硝酸甘油（nitroglycerin） 于1846年合成,1879年用 于抗心绞痛，由于起效快、经 济和方便，至今仍是防治心绞 痛最常用的药。 硝酸甘油的基本作用是松弛平滑肌，尤其是松弛血管平滑肌，这是防治心绞痛发作的药理基础。,【mechanism of action】,1. 降低心肌耗氧量,扩张毛静脉（容量血管），降低心脏前负荷。 舒张小动脉（阻力血管），外周阻力降低而降低心脏后负荷。,2. 改善缺血区心肌的血流供应,（1）降低左 室充盈压，增 加心内膜供血,冠状动脉的解剖特征、
5、心绞痛时以心内膜下血管缺血严重；硝酸甘油通过对血流动力学的影响，使左室舒张末的压力、左室内压和肌壁张力降低，从而使心内膜血管阻力下降，有利于血液从外膜流向心内膜缺血区,（2）增加缺 血区血流量,硝酸甘油选择性舒张心外膜较大的输送血管和侧枝血管，对阻力血管舒张作用弱 心肌缺血区阻力血管因缺氧、代谢产物堆积而处于高度舒张状态 硝酸甘油迫使血流从输送血管经侧枝更多地分流到缺血区，改善缺血区的血流供应。,非缺血区,缺血区,用硝酸酯类前,硝酸酯类的效应,非缺血区,缺血区,输送血管,阻力血管,侧枝循环,硝酸酯类增加缺血区血液供应作用示意图,硝酸酯类药物,NO,SMC or EC中鸟苷酸环化酶（GC）,cG
6、MP,Ca2+,MLCK- MLCK,P,血管平滑肌舒张,硝酸甘油舒张血管机制,硝酸甘油的药动学特点 1 舌下含服，经口腔粘膜迅速吸收 2 12分钟出现作用，310分钟达峰 值，维持2030分钟 3 血浆t1/2约为3分钟 4 肝中代谢，肾脏排出 5 可经皮肤吸收，用2%硝酸甘油软膏或贴膜剂睡前涂抹在前臂或胸部皮肤上，可持续较长的有效浓度。,Clinical application 1 各种类型的心绞痛 2 急性心肌梗塞：减少耗氧量、 缩小梗塞面积。 Notice：血压过低者禁用！ 3 CHF、急性呼吸衰竭、肺动脉高压,Adverse effect,常见的不良反应多为扩张血管所引起，如面颊皮肤
7、发红、反射性心率加快，搏动性头痛等。 剂良过大，血压过度下降，冠状动脉灌注压降低，并反射兴奋交感神经，反使心绞痛发作加重。 大剂量还可引起高铁血红蛋白血症 硝酸甘油连续服用23周可出现耐受性。此时须增加剂量。,受体阻断药 Effect,降低心肌耗氧量： 阻断心脏1-R 心率收缩力耗氧 收缩力射血时间相对心室容积耗氧 2.改善缺血区血供: 耗氧非缺血区血管阻力，缺血区血管舒张血流流向缺血区 供血； 心率、舒张期延长，利于冠脉灌注和血流向内膜缺血区。 3.改善心肌代谢：,【应用及注意事项】,稳定型心绞痛：可用 不稳定型心绞痛：慎用 变异型心绞痛：忌用,有效量个体差异较大，应从小量开始。 久用停药时
8、，会加剧心绞痛的发作或心梗， 应逐渐减量。,心脏功能抑制 心动过缓、低血压、严重心功能不全者禁用 哮喘/慢阻肺禁用,联合用药 普茶洛尔与硝酸甘油合用可相互取长补短，如普茶洛尔可取消硝酸甘油所引起的反射性心率加快；硝酸甘油却可缩小普萘洛尔所扩大的心室容积，而两药对耗氧量的降低却有协同作用，还可减少不良反应的发生,硝酸酯类与受体阻断药合用治疗心绞痛的优、缺点,钙拮抗药的抗心绞痛作用 1.舒张冠脉：扩张输送血管及小阻力血管； 增加侧枝循环 2.降低心肌耗氧量：抑制心肌收缩，减慢心率；扩张外周血管，减轻心脏 负荷 3.保护缺血心肌细胞：防止钙超载,硝苯地平对冠状动脉痉挛及变异型心绞痛最为有效，也可用于稳定型及不稳定型心绞痛，与受体阻断药合用有协同作用。 维拉帕米对变异型和稳定型都有较好疗效，但与受体阻断药合用应非常慎重。 钙拮抗药对急性心肌梗塞能促进侧枝循环，缩小梗塞面积。,end,
