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1、抗生素的合理使用,北京协和医院 感染科 范洪伟 ,流行病学,耐药,药效学,毒理学,药代动力学,免疫,内容,常见致病菌的耐药性调查结果 经验性使用抗生素的原则 社区获得性肺炎的抗生素治疗的思考 案例,中国细菌耐药性监测-CHINET监测 （2012年）,参加单位 上海华山医院 上海瑞金医院 北京协和医院 卫生部北京医院 甘肃人民医院 上海儿科医院 同济医院,广州医学院一附院 天津总医院 复旦儿科医院 中国医大一附院 新疆医大一附院 浙江邵逸夫医院 安徽医大一附院 昆明医大一附院,中国感染与化疗杂志 2013;13:321,2012年CHINET监测网各医院的菌株数（59287株）,72397株
2、革兰阴性菌 52043（71.9%） 革兰阳性菌 20354（28.1%）,中国感染与化疗杂志 2013;13:321,2012年CHINET监测网 门诊和住院患者中的分布,住院患者 （83.7）,门诊患者 （12.7）,中国感染与化疗杂志 2013;13:321,2012年CHINET监测网-细菌在各类标本中的分布,呼吸道标本 （44.4）,尿液标本 （21.4）,血液标本 （11.7）,伤口脓液（5.6）,无菌体液（5.4）,生殖道分泌物（1.7）,粪便标本（1.8）,其他（7.9）,中国感染与化疗杂志 2013;13:321,CHINET耐药监测革兰阴性菌菌种分布,76.45%,CHIN
3、ET耐药监测革兰阳性菌菌种分布,85%,中国感染与化疗杂志 2013;13:321,2012年CHINET监测网各医院金葡菌MR菌株检出率,中国感染与化疗杂志 2012;12:321,2012年CHINET监测网各医院凝固酶(-)葡萄球菌MR菌株检出率,中国感染与化疗杂志 2013;13:321,MSSA(3686株)与MRSA(3519株)的耐药率（%）,MRSA的耐药率MSSA 约80%和70%的菌株对TMP/SMZ、磷霉素仍敏感 MSSA对内酰胺类、TMP/SMZ、磷霉素、利福平和左氧氟沙星的耐药率10% 无万古霉素、利奈唑胺或替考拉宁耐药株,中国感染与化疗杂志 2013;13:321,
4、MSCNS(829株)和MRCNS(2500株)的耐药率（%）,MRCNS的耐药率MSCNS MRCNS中有88%、77%和73%的菌株对利福平、氨苄西林/舒巴坦、磷霉素仍敏感 无万古霉素、利奈唑胺或替考拉宁耐药株,中国感染与化疗杂志 2013;13:321,2012年15家医院粪肠球菌(3131株)和屎肠球菌(2609株)的耐药率（%）,屎肠球菌的耐药率粪肠球菌，但氯霉素反之 粪肠球菌对呋喃妥因、磷霉素、氨苄西林的耐药率低 少数屎肠球菌、粪肠球菌对万古霉素、利奈唑胺或替考拉宁耐药,中国感染与化疗杂志 2013;13:321,2012年15家医院株溶血性链球菌的耐药率（%）,中国感染与化疗杂志
5、 2013;13:321,2012年儿童患者934株肺炎链球菌的耐药率(%)*,中国感染与化疗杂志 2013;13:321,2012年成人患者409株肺炎链球菌的耐药率(%)*,中国感染与化疗杂志 2013;13:321,2012年15家医院14154株大肠埃希菌耐药率（%）,中国感染与化疗杂志 2013;13:321,ESBLs菌株的检出率55.3%,2012年15家医院9621株克雷伯菌属耐药率（%）,中国感染与化疗杂志 2013;13:321,ESBLs菌株的检出率33.9%,31277株肠杆菌科细菌对抗生素的耐药率,中国感染与化疗杂志 2013;13:321,2012年15家医院727
6、1株铜绿假单胞菌耐药率（%）,中国感染与化疗杂志 2013;13:321,2012年15家医院8739株不动杆菌属细菌的耐药率（%）,中国感染与化疗杂志 2013;13:321,19613株非发酵革兰阴性菌对抗生素的耐药率,中国感染与化疗杂志 2013;13:321,泛耐药革兰阴性杆菌检出率,中国感染与化疗杂志 2012;12:321,经验性抗感染治疗的基本原则,1. Kollef MH, et al. Chest. 1998;113:412-20. 2. Kollef MH, et al. Chest. 1999;115:462-74.,不适当初始抗生素治疗将导致病死率显著提高,42.0,1
7、7.7,P 0.001,危重患者 2,病死率 (%),60.8,33.3,0,10,20,30,40,50,60,70,P 0.001,呼吸机相关性肺炎1,(71/169),(86/486),(31/51),(17/51),不适当初始抗生素治疗,适当初始抗生素治疗,不适当初始抗生素治疗,适当初始抗生素治疗,相关临床定义,什么是“适当” ? 正确的抗生素 不适当=病原学诊断明确时，抗生素治疗无效 适当=病原微生物对治疗药物敏感，经验性治疗时需尽可能覆盖病原菌 剂量和给药方式 正确的用药途径确保药物穿透并进入感染部位 必要时采用联合治疗 毒性 对耐药性的影响 既往抗生素使用情况,是否存在感染？,存
8、在/很可能存在,医院内/医院外？,医院内感染 住院48小时后、 出院48小时内发 生的感染 细菌为主 耐药性强 致病力弱,医院外感染 细菌/病毒/支原体 致病力强 通常不耐药,部位,呼吸道感染,上呼吸道感染：病毒为主，通常无需抗感染治疗 社区获得性肺炎：肺炎球菌/流感嗜血杆菌/卡他莫拉菌/支原体/衣原体/军团菌/病毒 医院获得性肺炎：铜绿假单孢菌/ MRSA/不动杆菌/肺炎克雷伯杆菌/大肠杆菌,皮肤软组织感染,疖/痈/丹毒: 金葡菌/化脓链球菌 坏死性筋膜炎:化脓性链球菌、嗜盐弧菌、亲水气单胞菌属 气性坏疽:产气荚膜梭状芽胞杆菌、败血梭状芽胞杆菌、溶组织梭菌或诺维梭菌 手术后: 需氧菌和厌氧菌
9、的混合感染(结肠/胆道/阴道等),泌尿道感染,非复杂性泌尿道感染：大肠杆菌(90%) 复杂性泌尿道感染：铜绿假单孢菌/肠球菌,中枢神经系统感染,心血管,医院外的感染性心内膜炎：溶血链球菌/葡萄球菌/肠球菌 手术后的心内膜炎：肠杆菌科/肠球菌/金葡球菌(MRSA/CNS)/念珠菌,社区获得性肺炎的抗生素治疗的思考,社区获得性肺炎的流行病学,发病率：5-11例/1000人/年 16-59岁，6例/1000人/年 60岁，20例/1000人/年 75岁，34例/1000人/年 需要住院，1.4-4例/1000人/年 病死率： 门诊患者：1% 住院患者：5-12 住ICU患者：50,Thorax 56
10、;iv1,2001,肺炎球菌和不典型病原体是CAP的主要病原菌,International Journal of Antimicrobial agents. 2008;31:107,CAP的病原体-门诊患者,肺炎支原体/肺炎衣原体/肺炎球菌是门诊CAP患者最主要的致病菌,J Med Microbiol 54;395,2005,CAP的病原体-住院患者,J Med Microbiol 54;395,2005,不典型病原体-住院或ICU患者,University of Louisiville Infectious Diseases Atypical Pathogens Reference Labo
11、ratory Database,Am J Respir Crit Care Med 175;1086,2007,中国CAP病原菌调查结果,肺炎支原体最常见，其次是肺炎链球菌、流感嗜血杆菌和肺炎衣原体 肺炎支原体主要见于没有基疾病的中青年(50岁),中华结核和呼吸杂志29;3,2006,没有合并症可以在门诊治疗的CAP可能的病原菌,病原体,肺炎球菌 流感嗜血杆菌 肺炎支原体 肺炎衣原体,药物,阿奇霉素？ 头孢菌素？ 头孢菌素+阿奇霉素？ 莫西沙星/左氧氟沙星？ 头孢曲松？ 阿莫西林/克拉维酸？ 多西环素？,肺炎支原体耐药率%,我国肺炎支原体对大环内酯类耐药水平 显著高于国外,我国北京、上海两家医
12、院，儿童呼吸道感染患者中肺炎支原体对大环内酯类抗生素的耐药率已经超过了80%,德国 法国 日本 上海 北京,中华结核和呼吸杂志. 2010;33(9):643-64 AAC. 2009;53(5):21582159. DMID . 2010;67:355358.,门诊成人CAP患者肺炎支原体的敏感性,肺炎支原体阳性率 29.3 红霉素的耐药率为 69(MIC32 ug/ml) 耐药机制：23S rRNA基因突变,CID 51;189,2010,AAC 53;2160,2009,不典型肺炎与细菌性肺炎的临床鉴别,年龄60岁 无或轻度合并症 发作性咳嗽 胸部体检无阳性发现 无痰或快速病原学检测阴性
13、 WBC 10 109/L,诊断不典型肺炎：敏感性77%，特异性93,Internal Medicine 45;419,2006,小结,肺炎球菌、肺炎支原体和肺炎衣原体是我国CAP最主要的致病菌 经验性覆盖不典型病原体能是患者尽早临床稳定，减少总体病死率和CAP相关病死率 目前肺炎支原体和肺炎球菌高耐大环内酯类 氟奎诺酮对于肺炎支原体和肺炎球菌保持高度敏感，是CAP治疗的首选药物 多西环素和米诺环素对肺炎支原体保持敏感，也可以选用,病例,男性，55岁，因“面部皮疹、发热18天，喘憋10天”于2006年12月18日入院 患者于2006年12月1日出现发热(体温不详)，颧部和鼻尖红肿，红肿逐渐蔓延至鼻梁、额头和眼睑，无疼痛。12月9日出现喘憋、心悸、咳嗽。WBC 20-33.4 X109/L, Neut 91%，血糖 437mg/dl (24.3 mmol/L)，尿酮体(+)，给予大环内酯类抗生素、糖皮质激素，以及降血糖治疗 12月11日我院急诊，体温39.3，双眼睑红肿，无法挣眼，左下肺湿罗音。WBC 13.7 X109/L，neut 94.5 糖尿病史10年，间断用优降糖,准确诊断 全面评估,药物 剂量 用法,正确的病人-该不该用 正确的药物-用什么 正确的给药方案-怎么用,3R原则,谢谢,
