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1、,新生儿常见疾病的 机械通气策略,陈自励,肺保护性通气策略,尽可能采用自主或部分辅助通气模式 低容量通气 低压力通气 允许性低氧血症 允许性高碳酸血症,尽可能采用自主或部分辅助通气模式,自主通气模式（Auto,Spont):CPAP 适用于肺泡萎陷性疾病、I 型呼衰、轻度II 型呼衰、早产儿呼吸暂停等 部分辅助通气模式：SIMV、PSV、VSV、PAV等，适用于大部分呼衰患儿 辅助控制通气模式（A/C）：PCV、VCV 只用于无自主呼吸或自主呼吸显著不足 尽可能采用自主或部分辅助通气 ，不仅可减少肺损伤，而且较易撤机,低容量通气,原则：在容量控制模式下，以较小潮气量达到肺适当通气和充氧，以减少
2、肺的容量损伤（volume trauma） 足月新生儿的理论潮气量为68ml/kg，早产儿为810ml/kg 传统机械通气一般将潮气量设置在1015ml/kg 目前主张按需要给予较小潮气量58ml/kg，使气道压保持在安全范围，以避免潜在的气道与肺损伤。,因每分钟通气量=潮气量频率，为保证适当的每分钟通气量，低容量通气常需配合较高的呼吸频率 低容量通气主要用于限制性肺部疾病尤其是气漏综合征、肺发育不良，也可用于梗阻性肺部疾病如MAS等。,低压力通气,原则：在压力控制模式下，以较低的压力达到肺的适当通气和充氧，以减少肺的压力损伤（baro trauma） 在患儿气道、肺的顺应性和阻力不变情况下，
3、吸气峰压与潮气量成正比，从这一意义上看,低压力通气也可减少肺的容量损伤,低压力通气由于潮气量减少，为保证适当的每分钟通气量，亦需配合较高的呼吸频率 主要用于肺间质气肿、气漏、早产儿呼吸暂停等,允许性低氧血症,新生儿正常的PaO2范围为80100mmHg ，低于80mmHg称低氧血症 但只要不低于50mmHg，新生儿仍能耐受，不 会造成组织和器官损伤 为避免容量损伤、压力损伤、氧的副作用 机械通气的目标值为： 足月儿5080mmHg 早产儿5070mmHg 而不是达到其PaO2的正常范围,允许性高碳酸血症,新生儿正常的PaCO2为3035cmH2O 治疗呼吸衰竭患儿允许PaCO2有一定程度的升高
4、，以避免大潮气量、过度通气引起肺损伤 有学者将PaCO245mmHg称为PHY，对急性高碳酸血症，新生儿一般能耐受的PaCO2高限值为5560mmHg 为避免容量和（或）压力损伤，机械通气使PaCO2降至4555mmHg即可,PHY的作用：可减少肺损伤，缩短呼吸机的使用时间，避免低PaCO2的副作用，增加血红蛋白释放氧（氧离解曲线右移） PHY的潜在缺点：增加脑血流量、肺血管阻力，降低血红蛋白摄氧能力，对IVH、ROP的发生率可能有一定影响,新生儿常见疾病的 机械通气策略,新生儿呼吸窘迫综合征（RDS） 新生儿胎粪吸入综合征（MAS) 新生儿肺出血 早产儿呼吸暂停,新生儿呼吸窘迫综合征（RDS
5、）,病因与病理生理改变： PS生成和(或)分泌不足，引起肺泡广泛萎陷、肺不张，发生酸中毒、低氧血症和高碳酸血症 肺顺应性（C）降低，气道阻力（R）不增加或略降低，时间常数（Tc）缩短 早期低氧血症原因除换气不足外，与肺动脉高压有一定关系 极期出现肺部罗音和PaCO2增高，与广泛肺泡塌陷、肺透明膜形成、肺水肿形成有关,机械通气策略,轻症患儿，胸片呈、级RDS征象，可及早用鼻塞CPAP治疗 CPAP治疗无效（CPAP=6 ,FiO20.60.8，PaO250mmHg， PaCO260mmHg），需气管插管行机械通气治疗 重症患儿，胸片呈、级RDS征象，应气管插管行机械通气治疗,BW1500g RD
6、S患儿常需气管插管机械通气, 最好在上呼吸机前给于PS替代治疗 胎龄32W，BW1250g RDS患儿在上机前应给予PS替代治疗 机械通气治疗原则是尽可能用较低的PIP（或VT）和FiO2 ,维持PaO250mmHg，PaCO260mmHg，以免引起肺损伤,FiO20.6，PIP25cmH2O，PEEP5，MAP15cmH2O，达4h以上，PaO2仍50mmHg，可改用高频通气 合并PPHN，应及早用iNO，或酚妥拉明、妥拉苏林等治疗，以降低肺动脉压力 机械通气72h后，如有肺部感染征象，脓性分泌物，PaCO2增高，应按肺炎机械通气策略处理,机械通气方法,持续呼吸道正压(CPAP) 作用：稳定
7、扩张肺泡，增加功能残气量，改善氧合；减少气管插管和呼吸机的应用 方法：CPAP压力一般为46cmH2O，FiO2 0.40.6，如病情需要可调高FiO2，每次0.51.0,和(或)提高压力，每次12cmH2O, CPAP最高不8cmH2O,常频通气 作用： 复张肺泡，改善通气 稳定肺泡容积，改善V/Q比值，减少肺内分流，改善氧合 减少呼吸功 保持呼吸道通畅,方法： 采用SIMV和PEEP模式 初调参数：PIP 2025cmH2O(或VT7ml / ),PEEP 46cmH2O，RR 3545bpm，FiO2 0.40.5，I：E为1：12,机械通气30min后根据血气分析结果调节： TcSO2
8、90%，PaO250mmHg，PaCO260mmHg：提示通气不足，可提高RR、PIP(或VT)、FiO2 TcSO290%，PaO250mmHg：先提高FiO2，不显效再调高RR和（或）PIP PaCO260mmHg：可先调高RR，不显效再调高PIP,根据肺部X线变化特点调节： 两肺广泛颗粒影，肺透亮度明显降低 可调高PEEP 肺透亮度增加，提示通气改善 应调低PEEP，以避免发生肺气漏,撤机： 生命体征稳定 肺部病变明显改善 肺功能明显好转 血气维持在正常范围 可逐步调低参数，撤离呼吸机,高频振荡通气 作用： 复张肺泡 改善氧合与气体交换 减少肺气漏发生率 减轻肺水肿和炎症变化,指征：Fi
9、O20.6，PIP25cmH2O，PEEP5cmH2O， MAP15cmH2O，PaO2仍50mmHg达4h以上 初调参数：振荡频率（f）10Hz，振荡压力幅度（P）40cmH2O，偏置气流 68L/min，平均气道压（Paw）15cmH2O，或按常频通气时的MAP增加2cmH2O， FiO2 0.6，Ti 33%,参数调节： 原则：维持TcSO2 90 95%，或血气在适当范围；X线胸片显示膈肌位于第89后肋水平 需提高PaO2 :可每次调高FiO2 0.1，或调高P 510cmH2O，降低f 12Hz 需降低PaCO2 :可调高P 510cmH2O，降低Paw 23cmH2O,高频通气的撤
10、离 指征： 生命体征稳定 TcSO2 维持在9095%，或血气在适当范围 X线胸片显示肺部通气良好 撤机方法：逐步降低参数，当FiO2 降至0.3，Paw降至10 15cmH2O时仍能维持血气在适当范围，可改为常频通气，逐步撤机。,胎粪吸入综合征（MAS）,病因与病理生理改变： 胎粪颗粒吸入堵塞气道，肺内气体分布不均匀，形成肺不张、肺气肿，Tc延长 气道阻力增加，常产生内源性PEEP 肺不张与肺气肿并存，肺顺应性降低 胎粪引起肺化学性炎症并继发感染性炎症 宫内缺氧和酸中毒，使肺动脉壁平滑肌收缩，生后形成PPHN,机械通气策略： 根据肺部X线特点采取不同的机械通气策略 以肺不张、肺实变为主，流量
11、可稍高（79L/min），PIP可略高，PEEP 23cmH2O，Ti可略长，I：E = 1：1.01.5 以肺气肿为主，流量可稍低（68L/min）PEEP 0cmH2O，PIP不宜太高，TE适当延长，I：E = 1：1.52.0，根据PaCO2设定RR,为避免形成PPHN，生后1h内应使PaO2和PaCO2保持正常，并纠正代酸，使pH达7.35-7.45 若发生进行性加重的低氧血症，考虑合并PPHN，应给予相应治疗 MAS患儿自主呼吸强，易发生人机对抗 可用镇静剂或肌松剂，尽快使人机合拍。,机械通气方法,常频通气 指征： 严重呼吸困难，RR70bpm，胸廓明显隆起，三凹征明显，或反复呼吸暂
12、停 紫绀经氧疗无改善，患儿反应低下，呼吸节律不规则 经保温、吸氧和纠酸后，血气仍异常，pH 7.25，PaO250mmHg，PaCO260mmHg,通气模式：SIMV 初调参数： 以肺不张、低PaO2为主：PIP 2830cmH2O PEEP 23cmH2O，Ti可适当延长，I：E1：1.5，RR 3540bpm 以肺气肿、高PaCO2为主：PIP 2025cmH2O PEEP 0cmH2O，RR 4045bpm，I：E1：1.52,参数调节： 以肺不张、低PaO2为主：PIP 2830cmH2O，PEEP 23cmH2O，Ti可适当延长，I：E=1：1.5，RR 3540bpm 以肺气肿、高
13、PaCO2为主：PIP 2025cmH2O， PEEP 0cmH2O，RR 4045bpm，I：E=1：1.52,应注意的问题： 因患儿存在不同程度肺气肿，故PEEP应偏低 MAS患儿Tc延长，应有足够的TE，避免内生性PEEP 患儿自主呼吸强，可用镇静剂或肌松剂 合并PPHN，应给予iNO或肺血管扩张剂,高频通气 方法：高容量策略 初调参数：f 1215Hz，P 4045cmH2O，偏置气流 2025L/min，Paw 1520cmH2O，或较常频通气高2cmH2O， FiO2 0.61.0，Ti 33%。,参数调节：偏置气流、TI保持不变 需提高PaO2：调高Paw，每次12cmH2O，最
14、大值为30cmH2O，或调高FiO2 需降低PaCO2：调高P，每次24cmH2O，最大值为60cmH2O，或降低f，每次12Hz,最小压力策略 参数调节：将f置于10Hz，P 3540cmH2O，根据PaCO2调节P，一旦P确定，调节Paw，使其低于常频通气时的10%20%，当FiO20.6，血气能维持正常，即可逐渐调低Paw 原则：维持TcSO2 90%95%，或血气在适当范围；X线胸片显示膈肌位于第89后肋水平；胸壁明显震动,新生儿肺出血,病理生理改变： 肺出血的本质是出血性肺水肿，既可以是渗出性肺水肿，也可以是静水压力性肺水肿，或二者并存 常同时合并型肺泡细胞损伤所致肺泡萎陷 病变分布
15、不均匀，同一部位肺水肿、萎陷和正常肺泡常同时存在，对正压通气表现不同反应,机械通气的作用： 改善通气和换气功能，促进氧合； “压迫性止血”作用。,机械通气策略： 一旦诊断肺出血尽早给予正压通气 渗出性肺水肿（出血）系由ALI引起，PIP可较高，2530cmH2O，PEEP 46cmH2O 静水压力性肺水肿（出血）与左心功能不全有关，治疗应以强心为主，参数值应稍低，PIP 2225cmH2O，PEEP 23cmH2O 根据血气设置RR、TI和FiO2,上呼吸机初期，不宜频繁气管内吸痰，24h后出现暗红色分泌物可多次吸痰，防止血痂堵管 可选用地高辛、多巴胺、速尿等强心利尿 可气管内滴入1：1000
16、0肾上腺素溶液？,机械通气方法：常频通气 通气模式：PCV+PEEP 初调参数： FR：早产儿68L/min,足月儿810L/min PIP：早产儿2025cmH2O，足月儿2530cmH2O PEEP：46cmH2O RR：40bmp FiO2：0.60.8 I：E为1：1.5,参数调节： 根据血气调节参数，提高PIP可改善通气，提高PEEP可增加肺泡内压，改善氧合和止血 PIP20cmH2O，MAP7cmH2O，血气正常，气道无明显血性液体，提示肺出血基本停止 PIP40cmH2O，仍有紫绀，气道有血性液体，提示肺出血严重，死亡率高 肺出血好转后，依次下调PIP、 FiO2、 RR，最后才调低PEEP。,高频通气 初调参数： Paw：15H2O，或在常频通气基础上增加2H2O P： 4
