成人上呼吸道课件

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1、成人急性呼吸道感染抗菌药物指南,美国内科医师协会 2015,ARTI 包括急性单纯性支气管炎、咽炎、鼻窦炎和普通感冒 . 对 ARTI 患者不适当的使用抗菌药物不仅会导致耐药，还会给公共卫生带来严重威胁。,急性单纯性支气管炎,急性单纯性支气管炎是一种大气道（支气管）自限性炎症，伴有咳嗽，可持续 6 周。咳嗽（可出现或不出现）同时伴有轻微的全身症状。 是最常见的门诊成人患者诊断，在美国有 70% 的患者会使用抗菌药物。急性支气管炎导致的不合理抗菌药物使用在成人中明显多于其他 ARTI 综合征。,1. 判断细菌感染的可能性,90% 表现为咳嗽的门诊患者是由于病毒感染所致，其他非病毒病原体如肺炎支原

2、体、肺炎衣原体可偶尔导致急性支气管炎。百日咳博德特氏菌如果存在社区流行也应该加以考虑。 出现脓痰或者痰的颜色改变（如黄色、绿色）并不意味着细菌感染。脓痰的出现是由于炎症细胞或者脱落的粘膜上皮细胞。 对于 70 岁以下免疫功能正常的健康成人，符合下列标准时才需要考虑肺炎：心动过速（100 次/分），呼吸加快（24 次/分）、发热（口温 38）及胸部检查的异常（啰音、羊鸣音、触觉语颤）。,2. 管理策略,大部分近期指南对于急性单纯性支气管炎都不建议常规使用抗菌药物，除非是出现了肺炎 使用对症处理的药物可能会使患者受益，这些药物包括镇咳药（右美沙芬、可待因）、祛痰药（愈创甘油醚）、第一代抗组胺药（苯

3、海拉明）、减充血药（去氧肾上腺素）、 激动剂（沙丁胺醇）等，但是这些治疗手段的证据资料有限。,3. 高水平建议,除非怀疑存在肺炎，否则不应经验性使用抗菌药物。,咽 炎,常呈自限性，通常表现为咽痛，进而表现为吞咽困难，同时合并或不合并全身症状。,1. 判断菌感染的可能性,大部分咽炎源于病毒，常见的有鼻病毒、冠状病毒、腺病毒、单纯疱疹病毒、副流感病毒、肠病毒、EB 病毒、巨细胞病毒、流感病毒。 患者表现为咽痛和其他相关症状，包括咳嗽、鼻塞、结膜炎、声音嘶哑、腹泻，或咽部病变（溃疡或水泡）。 通常不需要进一步的试验 但是，应该排除 A 组链球菌感染，并排除其他严重感染。考虑存在细菌感染症状的患者可以

4、进行 A 组链球菌快速抗原检测或者咽部标本培养，或者两者同时进行。 可疑的临床表现包括持续性的发热、寒战、盗汗、淋巴结压痛、咽部扁桃体渗出、猩红热样皮疹、腭部瘀点、扁桃体肿大,Centor 标准,目前广泛使用的评分标准为 Centor 标准，但其对于 A 组链球菌感染的指示作用较差。美国感染病学会（IDSA）建议该标准仅用于识别 A 组链球菌咽炎可能性较低的情况，通常当患者满足 Centor 标准少于 3 条时不需要检测。 患者年龄范围（ 38）是 +1 咳嗽消失?是 +1,出现异常的严重迹象和症状时，如吞咽困难、流口水、颈部压痛或肿胀，应当评估罕见的咽喉感染，比如扁桃体周围脓肿、咽旁脓肿、会

5、咽炎、Lemierre 综合征。 有证据表明，坏死性梭杆菌与青少年地方性咽炎、Lemierre 综合征相关，该菌的感染是罕见的、致命的，不建议常规检测该菌，但是对于青少年或年轻成人患者存在严重感染表现时应当加以考虑。 Lemierre综合征是源自感染性栓塞性颈内静脉炎的急性、全身性、化脓性疾病，坏死梭杆菌是最主要致病菌，最常继发于口咽感染。由于可累及全身各脏器，临床表现无特异性，极易误诊、漏诊。 根据感染性栓塞性颈内静脉炎的症状、体征或影像学检查结果，结合血行感染或远处化脓病灶证据，可明确诊断。 推荐早期、足量、足疗程并且覆盖厌氧菌的联合抗感染治疗。,2. 管理策略,2012 年 IDSA 建

6、议仅当患者有链球菌试验的阳性结果时才考虑给予抗菌药物。应选择窄谱的抗菌药物，疗程通常 10 天才能根除 尽管大部分咽炎的病因都是病毒，但是超过 60% 的患者给予了抗菌药物。诊断为 A 组链球菌感染的患者使用抗菌药物可以缩短咽痛的病程，但是获益很有限。 证据表明抗菌药物可以预防 A 组链球菌复杂感染，比如急性风湿热、扁桃体周围脓肿和 A 组链球菌的进一步传播、爆发。 不建议对于慢性 A 组链球菌携带者预防使用抗菌药物。 也不建议行扁桃体切除术来降低发病率。 成人咽痛患者可以给予对症治疗。阿司匹林、对乙酰氨基酚这些非甾体抗炎药和咽喉含片可以减轻疼痛。 盐水、利多卡因胶浆和其他类似混合物的证据不足

7、。 咽痛的典型病程通常不超过 1 周，抗菌药物对于缓解症状获益极少，并且有不良效果。,3. 高水平建议,存在 A 组链球菌感染咽炎表现的患者如出现持续性发热、前颈部淋巴结炎、咽部扁桃体渗出或其他可能的合并症状时，应进行快速抗原检测，同时进行或不进行细菌培养。 只有存在链球菌感染证据时才给予抗菌药物。,急性鼻窦炎,急性鼻窦炎是一种自限性疾病，通常是由病毒感染、过敏或刺激等导致的鼻窦、副鼻窦粘膜组织的炎症反应。 临床表现包括鼻充血、鼻塞、脓性鼻腔分泌物、上颌牙痛、面部疼痛或者压痛、发热、乏力、咳嗽、嗅觉减退或丧失、耳压升高或充盈、头痛、口臭。 病程持续 1 到 33 天，大部分症状在一周以内缓解。

8、门诊常开具大环内酯等抗菌药物，通常都是不需要的。,1. 判断菌感染的可能性,急性鼻窦炎通常是病毒引起的。 急性细菌性鼻窦炎（ABRS）是一种由于病毒性上呼吸道感染（URI）致粘膜清除功能受损，窦口阻塞继发的感染。2% 以下的病毒性 URIs 合并 ABRS 细菌性鼻窦炎诊断的金标准是穿刺引流出脓性分泌物，但是穿刺很少进行。影像学对于判断细菌性病因并无帮助。因为尽管影像学能够发现如粘膜增厚、液化或者透明度下降等表现，这些表现 90% 是由细菌感染引起的，但是影像学的特异性只有 61%。对于治疗上并无帮助，细菌和病毒感染的影像学表现非常类似 ABRS 缺乏简单准确的诊断标准，临床指南建议根据临床表

9、现和症状来区分细菌还是病毒感染。细菌感染的可能症状有 10 天以上临床症状无缓解、症状严重（发热 39、脓性鼻腔分泌物、面部疼痛持续 3 天以上）、初期改善后症状恶化超过 3 天（恶心感加倍）。 此外，典型病毒 URI 初期缓解后出现新发的发热、头痛、鼻腔分泌物增加提示细菌性感染的可能性。,2. 管理策略,2012 年 IDSA 临床实践指南建议对于符合 ABRS 诊断标准的患者应尽早经验性使用抗菌药物。阿莫西林 - 克拉维酸钾是首选药物，多西环素、呼吸喹诺酮也可用于治疗 ABRS。,3. 高水平建议,临床医生应该对使用抗菌药物有保留 除非症状持续超过 10 天、新发严重的发热（39）、脓性鼻

10、腔分泌物、面部疼痛至少 3 天以上，或者病毒感染初期缓解后加重持续 5 天。,普通感冒,普通感冒是一种温和的自限性疾病，是最常见的急性疾病。它是一种轻微的上呼吸道病毒感染，包括下列表现：打喷嚏、流鼻涕、咽痛、咳嗽、低烧、头痛、不适。这些临床表现是由于宿主对于特定病毒感染的炎症应答。 普通感冒的并发症包括急性细菌性鼻窦炎、哮喘发作、中耳炎，抗菌药物不用于预防这些并发症。 最有效的传播方式是手接触。因此，降低流行最好的方法是洗手。,2. 管理策略,临床指南指出对症治疗是恰当的处理原则，不应开具抗菌药物。治疗建议是：症状可持续 2 周，如果症状加重或者超过预期恢复时间应随访。应告知患者抗菌药物是不需

11、要的，且增加不良反应。 对于普通感冒建议对症治疗。单独使用抗组胺药物的副作用可能大于获益，抗组胺 - 镇痛 - 减充血剂的复方制剂可以显著改善症状。其他对症处理包括异丙托溴铵吸入、色甘酸钠吸入、镇咳、镇痛。 锌补充剂已被证明在症状出现 24h内给予可以减少病程，但是其获益应加以权衡，不良反应包括恶心、味觉差。 没有证据支持使用维生素和草药，比如维生素 C 和紫锥菊。 不建议对于普通感冒使用抗菌药物。,多重耐药菌的治疗策略,概念,2012 年发表的中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识参考并综合了国际上对耐药菌名称的各种定义和争论，以不动杆菌为例对耐药菌常用名称进行了规范的阐述。 多重耐药 (m

12、ultidrug-resistant，MDR) 是指细菌对潜在有抗菌活性的 3 类及以上抗菌药物耐药； 广泛耐药 (extensively drug resistant，XDR) 是指仅对 1-2 种潜在对该菌有活性的药物（主要指替加环素和或多黏菌素）敏感； 全耐药 (pan drug resistant，PDR) 则指对所能获得的潜在有抗菌活性的抗菌药物（包括多黏菌素、替加环素）均耐药。 对于 PDR，国内文献偶有翻译为泛耐药。对于 XDR 的称呼，国外有表述为 extremely drug resistant，国内翻译为极端耐药，定义基本类同于全耐药。,耐药趋势,根据中国细菌耐药监测网 (

13、CHINET) 2005-2012 年连续耐药监测结果 L8.15i，我国大型教学医院临床分离菌中约 70% 为革兰阴性杆菌，稍有上升趋势（2005 年 66. 9%，2012 年 71. 9%）。 在革兰阴性菌中肠杆菌科细菌分离比例约 60%（2005 年 52.4%，2012 年 60. 1%），非发酵菌比例约 40%（2005 年 45. 2%，2012 年 37. 7%)，革兰阴性菌中最常见的为大肠埃希菌、克雷伯菌属、鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌、肠杆菌属和嗜麦芽窄食单胞菌、产 ESBLs 肠杆菌科细菌主要为大肠埃希菌、克雷伯菌和奇异变形杆菌，产 ESBLs 菌株总体呈增加趋势，2005

14、 年分别为 38.9%、39.1% 和 6. 0%，2012 年则分别为 55.3%、33. 9% 和 20.7%。,国际形势,近年来社区获得性感染中的肠杆菌科细菌产 ESBLs(community acquired ESBLs，CA-ESBLs) 成为欧美学者关注的严重公共卫生问题。 我国大陆尚缺少大规模的 CA-ESBLs 流行病学资料，2007 年复杂性腹腔感染研究（SMART 研究）显示，社区获得的大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌产 ESBLs 检出率分别为 36. 0% 和 15. 2%。 近年碳青霉烯耐药肠杆菌科细菌开始出现并呈增加趋势，2012 年肠杆菌科细菌对亚胺培南耐药率已达 5.0

15、%，克雷伯菌对亚胺培南耐药率则达到了8. 9%。,铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌对临床常用抗菌药物的耐药率高于肠杆菌科细菌，2012 年对亚胺培南耐药分别占 29.1%、56.8%， 2011 年仅对多黏菌素敏感的菌株分别占 1. 8% 和 21.7% 。 2012 年 CHINET 资料显示，铜绿假单胞菌对阿米卡星、头孢哌酮一舒巴坦、头孢他啶、环丙沙星和哌拉西林一他唑巴坦的耐药率相对较低，分别为 13. 5%、19. 8%、19. 6%、17. 9% 和 17.5%。,鲍曼不动杆菌仅对头孢哌酮 - 舒巴坦、多黏菌素 E 的耐药率低于 40%，分别为 33. 0% 和 2.7%。 嗜麦芽窄食单胞菌

16、对碳青霉烯类抗生素天然耐药，对米诺环素、左氧氟沙星、复方磺胺甲嗯唑 (TMP-SMZ)、头孢哌酮一舒巴坦耐药率分别为 3.8%、10. 5%、10. 0% 和 24.4% 。 2011 年中国 13 家教学医院院内感染常见疾病病原菌耐药性分析显示，替加环素对肠杆菌科细菌敏感率高于 90%、鲍曼不动杆菌的体外敏感率 79. 8%。替加环素对嗜麦芽窄食单胞菌的 MIC 值也处于较低水平，MIC90为1-4 mg/L。,感染的确定,对于呼吸道标本分离的细菌尤其需要鉴别污染菌、定植菌和感染菌，大体需要综合参考以下几个因素： （1）存在细菌感染的炎症反应； （2）有符合肺炎的临床症状、体征和影像学表现； （3）宿主因素：多重耐药革兰阴性菌大多引起医院获得性感染，常需结合患者情况进行个体化的判断，包括基础疾病、免疫状态、先期抗菌药物使用、侵入性检查和治疗、感染发生时所处病房的耐药菌流行病学、其他与发病相关的危险闪素如机械通气时间等； （4）合格的呼吸道标本（？）涂片、培养结果：推荐尽可能取得合格的下呼吸道标本进行定量或半定量培养，反复多次培养。,抗菌治疗总体原则（精准