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1、提高内镜清洗消毒质量,PDCA,步骤1.分析现状，找出存在的问题,自2014年1月12日调入消化内镜中心担任护士长以来，根据医院感染管理及内镜清洗消毒规范相关要求。针对内镜清洗消毒质量问题，进行了分析整改。,Plan,甘特图,“-”实际完成时间,步骤2.分析产生问题的各种原因或影响因素,内镜清洗不干净，主要有这几方面因素：工作人员因素、科室管理因素、医院因素、清洗剂及清洗工具因素、其他因素,鱼骨图,内镜数量不足,考核制度不健全,内镜转运车消毒不规范,未进行床旁清洗,步骤3.找出主要的影响因素,整改前原因分析柏拉图,步骤4. 现状分析,2015年2-5月清洗不合格器械50例，共清洗内镜约880件
2、，占6%，合格率94%。 通过整改内镜清洗合格率提升50%，不合格率降至3%，合格率97%。,步骤5 .设定目标,清洗消毒不规范,清洗剂的影响,器械结构复杂,消毒时间不足,冰山图,步骤6.实施行动计划,1. 向医院申请购置内镜，使内镜数量能满足内镜检查患者的需要。 2.完善各项规章制度，加强内镜清洗消毒知识的培训及考核，并成立监督小组。 3.强调床旁清洗的重要性，从源头做起，环环紧扣，落实内镜清洗消毒的每个环节。 4.严格按照内镜清洗消毒流程及清洗消毒时间的原则。 5.制做正规内镜清洗消毒图谱及重点关注点，对清洗人员进行培训。 6.给内镜编号并实行清洗消毒责任包干到人，使工作质量可追踪，从而加
3、强了工作责任心，确保内镜清洗消毒的质量。 7.更换美国鲁沃夫高效多酶液，提升清洗效果。 8.配置足够的内镜管道清洗刷，并定期及时更换清洗刷，保证清洗工具的 质量。,DO,行动方案表,整改措施,整改后原因分析柏图,步骤7.评估结果,2015年，经过一系列改善措施之后，内镜的清洗质量较前明显提高,Check,2015年6-9月清洗不合格器械13例，共清洗内镜约900件，占1.5%，合格率98.5%,目标监测,步骤8.将有效措施标准化并推广实施,从2015年6月开始整改后，明显发现6-9月内镜的清洗消毒质量有很大程度的提高，并且起到持续改善的作用。将“提高内镜清洗消毒质量”这一措施纳入科室的相关责任制度,Action,步骤9.将上一循环未解决的问题带入下一循环,从内镜清洗消毒规范来看，本次活动的执行效果比较满意，但从质量要求规范性和可追溯性来看，内镜清洗消毒登记的及时性仍存在一些不足。针对这些不足进入下一个循环（pdca）,
