慢室率房颤处理策略课件

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1、慢心室率心房颤动的处理策略,南昌大学第二附属医院心内科 程晓曙 李菊香,一、房颤流行病学,美国：近220万房颤患者,Go AS, et al. JAMA. 2001;285:2370-2375,60岁后每10年增加1倍,2004年调查：房颤发生率0.7% 全国：1000万 2020年：2000万 增加原因： 老龄化 心梗存活率提高 心脏手术增加,流行病学现状（中国）,房颤按心室率分类,（1）慢速型（心室率180次/分）,慢心室率房颤,房颤伴间歇性或持续性长RR间期，holter大于3s的长间歇 心室率60次/分,房颤伴III度AVB，VVI起搏,房颤心室率慢的原因,药物？ 房室结功能障碍？ 迷

2、走神经张力高隐匿性传导？,房颤的主要危害,临床症状 心功能（房室搏动不协调） 栓塞（卒中占80，外周血栓栓塞占20%）,临床症状,心悸、心慌 心率慢者乏力，胸闷，头晕，晕厥,房颤伴长间隙, 正常人的5倍,占缺血性脑卒中的19% 阵发性和慢性房颤同样危险,栓 塞,血栓栓塞-非常严重的问题,房颤发生血栓的机制,房颤 -一种血栓前状态（Prothromboticstate, PTS），是独立于病因、同时存在的器质性心脏病、左房大小和左室功能以外的一种状态,房 颤,(1)高凝血低抗凝 (2)低纤溶 (3)血小板活化 (4)血管内皮损伤,D-Dimer 纤维蛋白原 vwF因子 P- selectin I

3、CAM ,血流动力学异常 心房整体收缩丧失，心房内血液淤滞,房颤发生血栓的机制,房颤卒中的危险因素,1.4,心衰(Chronic heart failure),2.5,既往脑卒中或TIA发作（Stroke）,1.6,高血压 (Hypertension),1.4,年龄(Age),1.7,糖尿病(Diabetes mellitus),相对危险度 （RR）,危险因素,(J Am Coll Cardiol 2006;48:854 906.),卒中危险分层 CHADS2 计分(非瓣膜病房颤),CHADS 2 计分,年卒中率(%),近期心衰史 CHF 1 高血压病史 HP 1 75岁 AGE 1 糖尿病

4、DM 1 脑卒中TIA Stroke 2,CHADS2 1， 华法林，ASA,危险因素 记分,Gage et al. JAMA, 2001, 285: 28642870,二、治 疗,心律失常治疗中的最薄弱环节,维持窦律治疗,抗心律失常药物,射频消融,外科治疗,非复律治疗,心室率维持 抗栓治疗,药物,非药物,心室率慢，无需控制心率 起搏治疗时机 (1) 心室率持续40次/分, (2) 房颤伴长间期5秒； (3) 房颤心室率慢伴心力衰竭,需要使 用对房室结有抑制作用的药物,心室率维持,ACC/AHA/HRS Circulation 2008,洋地黄类等,MUSTIC-AF试验 随机、单盲、交叉试验

5、 慢心室率心衰房颤患者59例，分别双室起搏和右室起搏 37例完成交叉试验，随访12个月,CRT治疗,结果,双室起搏提高患者6分钟步行距离，但不如窦性心律患者,Linde C et al,JACC,2002,40:111,CRT治疗,心功能III-IV级(非卧床)，LVEF35%，QRS时限0.12s,房颤心室率慢依赖心室起搏患者（IIa，B）。 心功能III-IV级(非卧床) ，LVEF35%，房颤心室率慢依赖心室起搏患者（IIa，C）。,2008ACC/AHA/HRS guideline,抗栓治疗,药物治疗 抗凝 抗血小板 非药物治疗 左心耳堵闭 外科结扎LAA,ACC/AHA/ESC 房颤

6、指南2006,无论何种类型房颤，也无论是否有严重症状 治疗上首要考虑的问题之一即是是否需要抗凝,肝素,抗血小板药物华法林,复合抗血小板药物,单个抗血小板药物,华法林,直接凝血酶抑制剂,房颤的抗栓药物治疗,华法林抗凝作用的荟萃分析（Meta-analysis）,0,2,4,6,8,AFASAK 58% 7 81,SPAF 67% 27 85,BAATAF 86% 51 96,CAFA 42% - 68 80,SPINAF 79% 52 90,总计 68% 5079,Stroke Incidence (%),p 0.03,p 0.01,p 0.02,p 0.2,p 0.002,p 0.001,缺血

7、性脑卒中发生率 68% （女性84，男性60 ） 病死率 33% 复合终点事件 48% （脑卒中、周围动脉栓塞、死亡）,临床试验的荟萃分析结果：,华法林,华法林与安慰剂,阿司匹林预防血栓,AFASAK试验：阿司匹林（75mg/d）与 安慰剂组比较无差别 EAFT试验：阿司匹林（ 300mg/d ）使脑卒中发 生率降低16，但无统计学意义 SPAF试验：阿司匹林（325mg/d）使血栓栓塞事 件的发生率下降42 （ 3.6 vs 6.3，p=0.02 ）,阿司匹林预防血栓,阿司匹林 VS 华法林：荟萃分析,华法林使卒中减少: 36% 华法林较阿斯匹林更有效,16个试验中的9874例患者平均随访1

8、.7年,复合抗血小板药物治疗 ACTIVE-W试验,6706 例一项卒中危险因素的房颤患者 阿司匹林氯吡格雷 VS 华法林（INR2-3），随访1.28年 主要终点事件（卒中、心肌梗死、栓塞和血管性死亡） 双重抗血小板组：5.6%/年 华法林组： 3.9%/年 两组大出血发生率相同 抗凝治疗较双重抗血小板治疗有优势，提前中止试验,主要终点事件联合用药组均高于华法林组,抗凝及抗血小板药物联合应用,增加出血并发症,抗栓药物治疗现状,服用华法林,并监测,INR,（,0.6%,）,服用华法林不,监测,INR,（,4.4%,）,规则服用,ASA,（,12%,）,偶尔服用,ASA,无预防性抗栓,治疗（,3

9、3%,）,50%,高龄房颤患者应用华法林的真实世界,严重出血多发生于服药的90天内 21%处于安全性原因停药 缺血性卒中高危的患者其服用华法林引起严重出血的风险更大,Hylek. Circulation,2007:2689,亚裔应用华法林颅内出血风险增加,ICH 风险亚裔是白人的4.06倍！,Shen. JACC,2007:309,2-9%,55%,20-33%,华法林应用现状,监测频繁,出血风险,华法林抗凝,干扰因素多,治疗窗口窄,华法林抗凝治疗依从性差的原因,ACC/AHA/ESC2006指南,ACC/AHA/ESC2006指南,瓣膜狭窄,2008ACC/AHA,新型口服抗凝药物,新口服抗

10、凝药 的作用靶点,新口服抗凝药与华法林的比较: 固定剂量，无需监测，半衰期短,Circulation 2007;116:131-133;,进一步验证,阿斯匹林 效果不及华法林，尤其高危人群 华法林 有效降低栓塞，但个体差异大，须监测INR； 临床尚无口服抗凝药符合 方便 有效,抗栓药物总结,非药物抗栓治疗,左心耳与心源性血栓,90以上的非瓣膜病房颤患者的心源性血栓来自左心耳，在瓣膜性房颤患者，这一比例为4060,Odell JA, et al. Ann Thorac Surg, 1996, 61: 565-,左心耳闭塞术,手术方法：直视下/经胸腔镜切除/结扎左心耳 缺乏大规模随机临床试验支持，

11、临床上少用,Crystal E ,et al.AM Heart J ,2003,145:174-178,经皮左心耳堵闭术PLAATO,Sievert H, et al. Circulation, 2002, 105: 1887-1889,PLAATO植入过程,非随机多中心111例不能服用华法林，房颤至少3个月以上； 操作成功率108/111（97.3%）； 5例心包填塞；1例并深静脉血栓，后脑出血死亡； 随访6个月，TEE示所有患者封堵器位置良好；中风发生率2.2%;,PLAATO临床应用结果,结果似乎令人鼓舞,但价格昂贵,样本量少,Paul T, Journal of invasive ca

12、rdiology,2008,20(4):4,预防房颤血栓栓塞并发症的措施,经典方案： 华法林抗凝、阿斯匹林抗血小板 药物预防新近展： Ximelagatran Rivaroxaban等抗栓新药 非药物手段： 左心耳结扎/ 切除术 经皮左心耳堵闭术,治本？,？,？,维持窦律,二、维持窦律治疗,理想的治疗终点,（一）抗心律失常药物,类 氟卡尼、多非利特、普罗帕酮或伊布利特（A） a类 胺碘酮是合理选择（A） b类 可试用奎尼丁或普鲁卡因胺，但有效性证据不足（C） 类 地高辛和索他洛尔不建议用来复律（A） 不建议奎尼丁、普鲁卡因胺、丙吡胺或多非利特在院外转复（B）,2006ACC/AHA/ESC指南

13、,新型抗心律失常药物 新希望？,决奈达隆 (dronedarone),不含碘的胺碘酮类似物,是唯一能显著降低房颤/房扑患者发病率和死亡率药物 安全性： 较低的致心律失常（包括尖端扭转型室速） 心外器官毒性低,ANDROMEDA研究 决奈达隆增加严重心衰患者的死亡率!,N Engl J Med,2008,358:2678-2687,拭目以待,决奈达隆的路是否一帆风顺？,心律控制与室率控制的比较,症状较轻的老年房颤患者，包括合并高血压和器质性心脏病的老年持续性房颤患者，心率控制治疗是合理的治疗手段,结果提示,5项试验荟萃分析,没有差异,Rhythm control,Rate control,=,P

14、rimary AAFIRM study Intention-to-Treatment Analysis,?,SAFE研究：心律控制组事实上 并没有达到维持窦性心律,窦性心律难以维持,心电图随访,平均随访19 11月,起搏器记录随访,Israel CW , J Am Coll Cardiol 2004;43:47,房颤的发生,随机多中心，6个国家123个中心 节律控制组682例VS心率控制组694例,两组病人的基本状况,平均随访37个月,随访中两组用药情况,心律组80%以上用可达龙,随访房颤的发生情况,随访心血管原因死亡率,各种事件的发生均无差异,房颤药物治疗“无奈的选择”,慢心室率房颤患者复律

15、特殊性,起搏器保护下进行复律? 复律后永久起搏器植入术？,有高度房室传导阻滞或心室率50次/分未植起搏器前,禁忌复律,2006ACC/AHA/ESC指南,房颤的节律控制 导管消融 VS 抗心律失常药物,A4 trial (HRS 2006) 阵发房颤 F/U=365 days; Freedom from AF recur Ablation group (53 pts): 75% AADs group (59 pts): 7% APAF trial (ACC 2006) 阵发房颤 F/U=9 mons; Freedom from AF recur Ablation group: 87% AADs group: 29%,比较研究的结果,比较研究的结果,ARC-HF（2009）study 随机多中心研究，2009年4月启动，随访12个月 观察 Catheter Ablation Versus Medical Rate Control for Atrial Fibrillation in Patients With Heart Failure 明年出结果,74% vs 4%,Ablation PK AADs: 慢性房颤,Oral H, et al. NEJM, 2006, 354: 934-41,慢心室率房颤患者是否需要行射频