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1、急性肺栓塞治疗最新进展,山东省立医院呼吸科 龙飞,2014年欧洲最新指南更新 Thorax14中临床问题难题,PE的严重程度,高危PE（大面积）定义为：急性PE出现持续性低血压（收缩压 15分钟），或需要应用正性肌力药物，或有休克征象。 中危PE（次大面积）定义为：APE合并右心室（RV）功能障碍和/或存在心肌坏死的证据。 无以上征象的患者则定义为PE低风险,中危患者进一步分层，根据右心功能和心肌损伤标志物分为中高危（二者均阳性）和中低危（两者之一阳性或均阴性），这利于将其治疗策略进一步细化。新指南推荐中高危患者需密切监测，以便早期发现血流动力学失代偿征象并及时开始补救性再灌注治疗（C），首选
2、溶栓治疗（a B），对有溶栓禁忌证或溶栓失败者，可行外科肺动脉血栓切除术（b C），也可推荐经导管近端肺动脉血栓切除术或碎栓术（bB）。,中危（次大面积）PE,新指南简化了肺栓塞严重指数评分（PESI），将其纳入危险分层，使中危患者界定更清晰。简化PESI（sPESI）只纳入年龄、肿瘤、慢性心力衰竭/肺部疾病、脉搏110次/分、收缩压100mmHg和动脉血氧饱和度90%这6个项目，每项计1分。 sPESI0分和1分提示30天死亡率分别为1.0%和10.9%，据此将患者进一步分为低危和中危。,新型口服抗凝药治疗APE中其有效性不劣于华法林，且在大出血等安全性终点事件方面可能优于华法林。 4种新型
3、口服抗凝药均可替代华法林用于初始抗凝治疗（B）。其中利伐沙班和阿哌沙班可作为单药治疗（避免了合用低分子量肝素）， 达比加群和依度沙班必须在急性期胃肠外抗凝后才能应用。 对急性期胃肠外抗凝药物，新指南新增了达肝素和那屈肝素。 以上4种新型口服抗凝药均不能用于严重肾功能损害者（A）。,指南药物更新,新指南提高了阿司匹林在APE二级预防的地位，对不能耐受和拒服任何口服抗凝药者，可以考虑口服阿司匹林（IIbB）。,长期并发症（CTEPH）,慢性血栓性肺动脉高压：APE两年后0.1%-9.1%发展为CTEPH. 诊断标准： 1 右心导管测量肺动脉平均压25mmHg，肺动脉锲压15mmHg 2 至少一个肺
4、段灌注缺损或CT成像或造影发现肺动脉闭塞。,CTEPH-诊断流程,CTEPH-治疗流程,肺动脉血栓内膜剥脱术仍是首选治疗。,合并肿瘤APE,中危APE：推荐低分子肝素一线治疗，并持续3-6月。 实验证实静脉滤器不优于低分子肝素抗凝。目前静脉滤器不做推荐。,Condliffe教授-Thorax,急慢性PE相关的14个临床治疗难点，并综合当前证据、指南和自己的临床经验，提出了切实可行的治疗建议。,难题1,次大面积PE、 近期中风或手术后PE、 心脏骤停患者溶栓药的剂量选择与应用、 外科或导管介入治疗、 初始溶栓失败、 妊娠期PE、 右心房血栓,难题2,植入腔静脉过滤器的作用、 偶发及亚段PE溶栓剂
5、量的使用、 急慢性PE区分、 早期出院、 新型口服抗凝剂,次大面积推荐意见,次大面积PE患者不推荐常规进行溶栓治疗，但通过PESI评分对单个或多个预后不良因素以及是否存在增加出血风险的因素进行评估后，可选择合适的患者进行溶栓治疗。,近期手术患者溶栓,患者术后1周和2周接受溶栓治疗大出血的发生率分别大于50%和20%。 ACCP指南将近期手术（不包括近期脑部或脊椎手术以及外伤）作为溶栓的相对禁忌证，术后2周出血风险显著降低。 推荐：患者术后1周内出现大面积PE，推荐应用机械方法处理。术后1-2周内溶栓的风险可能取决于手术性质。,颅内占位性病变时溶栓,脑出血的风险取决于肿瘤的类型和部位， 临床病理
6、学研究表明，转移性黑色素瘤自发性颅内出血的风险为50%，少突神经胶质瘤为29.2%，脑膜瘤为2.8%。 推荐：特定的颅内占位性病变，如脑膜瘤，也不影响溶栓治疗的决策。,近期局部缺血性卒中,ACCP和ESC推荐：局部缺血性卒中后3或6个月内是溶栓治疗的禁忌症。 推荐：近期局部缺血性卒中不是溶栓治疗的绝对禁忌症，但目前尚没有数据量化的卒中后溶栓治疗时间表。,急性脑梗塞,推荐治疗方法：应评估患者的风险获益比。但常规做法是对所有的脑梗塞和PE患者进行抗凝治疗。PE患者伴有原发性出血性卒中或近期显著出血转化时，可考虑下腔静脉（IVC）滤网植入和推迟抗凝。,使用低分子量肝素时溶栓剂和剂量的选择,如果溶栓前
7、应用低分子量肝素，每日一次和每日两次给药分别推迟至最后一次注射LMWH后18小时和8-10小时再开始溶栓。 推荐：阿替普酶10mg静注后，继以90mg于2小时内给予（最多不超过1.5mg/kg）维持。如果有溶栓指征，但出血风险高，则考虑使用半量方案。,有心跳骤停或心跳骤停前表现但无确切PE放射学证据,英国胸科协会指南推荐，对心跳骤停或有心跳骤停前表现的患者应用50mg阿替普酶。有症状的患者循环恢复后也可行紧急肺动脉栓子切除术。心跳骤停原因不明的患者心肺复苏时禁止溶栓治疗。 推荐：确诊或怀疑PE的患者，出现心跳骤停或心跳骤停前症状时应予以溶栓治疗。,溶栓禁忌者的手术和非手术治疗,推荐治疗方法：对
8、比存在明显全身性溶栓禁忌症的大面积PE患者初始治疗方法的数据比较匮乏，需依赖于心胸外科和导管介入治疗。,初始治疗无应答的急性PE,推荐治疗方法：单独抗凝治疗患者心血管功能不稳定和/或呼吸衰竭日益恶化时应考虑溶栓治疗。如果溶栓治疗后无改善，应重新评估残留血凝块或PE并发症。急性肺栓塞持续阻塞时手术取栓优于重新溶栓。,孕妇合并重症PE,推荐治疗方法：低分子肝素抗凝剂治疗是孕妇合并PE的首选。孕期大面积PE应全身性溶栓，但如果出血风险较高（如围产期），推荐手术或机械疗法，方法选择主要取决于局部情况。,急性PE合并右心房血栓,A型早期死亡率较高，血栓长而薄，蠕虫状移动，与临床重症PE相关，心输出量低，
9、肺动脉压高，严重三尖瓣关闭不全，血凝块从外周静脉缓慢的转移至肺血管。 B型由静止的非特异性血栓组成，60%的病例与PE无关，且早期死亡率低。 C型，血栓是中间产物，其特点包括可移动、非蠕虫状、有阻塞右心房或心室血流的潜在风险。,急性PE合并右心房血栓,推荐治疗方法：A型血栓建议溶栓治疗，B型血栓予以单独抗凝治疗。血栓通过卵圆孔者建议手术取栓，如果不可行，则推荐单独抗凝治疗，但重症PE需要考虑溶栓。C型血栓建议手术取栓，如果血栓非常大且与右心房或心室流出道梗阻相关时，应予取出。,急性PE和IVC滤器植入,ACCP指南推荐，接受抗凝治疗的PE患者应取消IVC植入。 推荐治疗方法：一般急性PE限制使
10、用IVC滤器，只在少数存在抗凝禁忌症的患者中使用。目前证据不支持次大面积PE和近端DVT患者常规放置下腔静脉滤器。如果允许，可使用可取出式滤器，且最好在推荐时间内取出。,急、慢性PE区别,推荐治疗方法：有慢性疾病史、收缩期肺动脉压显著升高、RV和支气管动脉肥厚、血栓钙化、网格状和马赛克样灌注应高度怀疑为慢性肺栓塞。,早期出院,推荐治疗方法：患者PESI评分极低或低时可建议早日出院门诊抗凝，但需要强大的多学科综合治疗支持和密切随访。,新型口服抗凝剂,利伐沙班是Xa因子直接抑制剂，是目前唯一在英国获准上市的新型口服抗凝剂（NOAC） 目前可考虑将利伐沙班应用于血流动力学稳定的急性PE患者。,偶发或
11、孤立的亚段PE,ACCP指南建议对于无症状的PE应按照有症状PE进行治疗。 推荐治疗方法：对于偶发和孤立的亚段PE患者，一般应采用与有症状和非亚段PE患者相同的治疗方案。,证据级别,存在经验和专家共识级别的证据（美国III级，英国D级）。 许多临床难点的证据并不充分，且可能受潜在报告偏倚的影响。,2014CTS溶栓最新进展,PEITHO研究针对中危溶栓治疗与抗凝有效率相近，出血和卒中风险明显增加。,2014CTS溶栓最新进展,溶栓适应症：大面积肺栓塞，具有可接受出血风险。 无明显出血风险：活动性内出血、CVA病史、颅内新生物、动脉瘤、2月内颅内/脊柱手术或创伤、出血体质。 血压8000.,20
12、14CTS溶栓最新进展,溶栓不常规用于血流动力学稳定合并右心功能不全及心肌肌钙蛋白异常（次大面积；中危患者）,大面积PE,权衡并发症风险后行足量溶栓或半量溶栓治疗，时间允许6h后重新评估风险重复给药。 对于体重偏低，年龄75岁可采取半量溶栓治疗。,次大面积PE中危,抗凝同时，密切观察5天。如果出现血流动力学不稳定，按照大面积PE处理。,推荐溶栓药物,Tr-PA主流推荐药物，50mg与100mg 2小时泵入方案疗效相似。国内推荐50mg方案。 低剂量溶栓治疗降低出血风险同时有效的治疗可能为高危PE治疗提供有前景的方案。,突破性治疗,2014年美国心脏病学会公布前瞻性多中心临床试验SEATTLE
13、II研究结果。 急性大面积和次大面积PE患者实施超声辅助、导管引导低剂量溶栓治疗明显改善右心功能，减少肺动脉高压，减少全身溶栓相关出血。,突破性治疗,EKOS-EkoSonic心血管系统： FDA批准治疗上臂和下肢血凝块。 欧洲已批准治疗大面积和次大面积肺栓塞。,EKOS系统由2个导管组成：一个是带有侧孔的外部输注导管，可稀释纤溶药物，另一个是带有超声传感器的内部核心导管。低密度超声通过一个被称为声流的过程将纤溶药物推近血栓。另外，超声波能量可促使血凝块纤维素从紧密结构变为更松散多孔的结构，便于加深纤溶药物的渗透。,在受试者中，21%发生大块PE,定义为发生晕厥、心源性休克、经复苏的心脏骤停或
14、顽固性低血压；其余79%存在次大块PE,血压正常但有右心室功能障碍的证据。所有的受试者在诊断PE中使用同一胸部CT扫描时右心室/左心室比（RV/LV）须0.9.,Meta分析表明，与右心室功能正常、血压正常的PE患者相比，次大块PE患者右心室功能障碍的这种CT征象与死亡风险增加7.4倍,本研究中发生3例院内死亡，1例归因于在完成纤溶治疗前发生的大块PE,另外2例并非直接由PE所致：1例与致死性脓毒症有关，另1例由进行性呼吸衰竭所致。,并发症,11%的患者发生了大出血，但17例事件中有16例属于GUSTO中度出血，仅1例属于GUSTO重度出血。未发生颅内出血。,GUSTO严重出血被定义为致命性，颅内，或出血危及血液动力学要求干预；GUSTO中度出血被定义为出血需要输注全血或压缩红细胞未危及血液动力学。,SEATTLE 试验中所使用的纤溶药物为组织型纤溶酶原激活剂，给药速度为1 mg/h,总剂量为24 mg.单侧PE患者接受单一装置和24小时的输注。86%的患者存在双侧病变，接受了两个装置和12小时的治疗。,谢谢！,
