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1、多发性骨髓瘤,概述,多发性骨髓瘤（multiple myeloma，MM）是一种起源于浆细胞的恶性肿瘤，其特征是骨髓中单克隆浆细胞过度增殖，并分泌大量单克隆免疫球蛋白或其片段（M蛋白），导致血液或尿中存在单克隆蛋白，以及伴随的器官功能障碍。,概述,发病率占全部血液系统肿瘤的10%,以大于65岁的老年人为主,不可治愈,新的靶向药物,发病机制迄今尚未完全阐明,治疗现状,发病机制,多因素、多基因、多步骤改变导致的疾病。 电离辐射、慢性抗原刺激、遗传因素、病毒感染、基因突变可能与MM的发病有关。 起源于基因受损的B淋巴细胞。 经染色体异常转化成意义未明的单克隆免疫球蛋白血症（MGUS），其中1/4发展
2、成MM。,临床表现,瘤细胞在骨髓增殖与聚集： 贫血；出血； 骨质破坏：骨痛、骨折、高钙血症和神经压迫。 瘤细胞分泌大量单克隆免疫球蛋白或轻链： 感染；肾功能减退；高黏滞综合征；出血 相关脏器浸润： 淀粉样变性；雷诺现象；POEMS综合征,临床特点,1,2,3,高单克隆免疫球蛋白或其片段（M蛋白）,骨质破坏,肾功能受损,贫血,4,相关检查,常规：血象：贫血；尿常规：蛋白（+）； 生化：1）血清蛋白电泳（峰）、肝功能（球蛋白增高）、肾功能（异常）；2）LDH、2微球蛋白、白蛋白、C反应蛋白； 免疫固定电泳：证实为单克隆； 血轻链、尿轻链测定： 、轻链定量； X线检查：骨质破坏； SPECT（全身骨
3、扫描）：发现微小病灶； 骨髓细胞学：浆细胞比值。,缗钱状RBC,浆细胞,相关检查,诊断标准,主要标准： 1）组织活检为浆细胞瘤； 2）骨髓浆细胞30%； 3）血清单克隆免疫球蛋白增高；或尿中单克隆或轻 链增高（本-周蛋白）。 次要标准： 1）骨髓浆细胞10%-30%；2）出现单克隆球蛋白，但低于上述水平；3）正常IgG 6g/L，IgA 1g/L，IgM 0.5 g/L；4）溶骨性病变。 满足至少一条主要标准和一条次要标准；或在有症状的侵袭性患者中，至少满足三条次要标准。,免疫分型,依照增多的异常免疫球蛋白类型可分为以下8型： IgG型、IgA型、IgD型、IgM型、IgE型、轻链型、 双克隆
4、型、不分泌型。 根据轻链类型分为：、型。,临床分期,Durie-Salmon分期 （D-S分期）： I期：Hb100g/L；血清钙正常，30mmol/L(12 mg/d1)；血清骨髓瘤蛋白量较低：IgG峰值3.0mmol/L；血或尿骨髓瘤蛋白水平高：IgG峰值70g/L，IgA峰值50g/L，尿轻链12 g/24 h；骨骼检查中溶骨病损大于3处。至少满足上述一项者为III期。 亚型A：肾功能正常：血清肌酐1768ummol/L(2 mg/d1)。 亚型B：肾功能异常：血清肌酐1768ummol/L(2mg/d1)。,临床分期,ISS分期(国际分期) I期：2M3.5mg/L，且白蛋白35g/L
5、，占28%； II期：不满足I期和III期的其他情况，占39%； III期：2M5.5mg/L，占33%。 完整诊断： 多发性骨髓瘤（IgG-型，D-S IIIA期） 如外周血浆细胞20%，或2x10*9/l，诊断为浆细胞白血病。,鉴别诊断,反应性浆细胞增多症 ：继发于特殊感染、肝硬化、 系统性红斑狼疮、慢性炎症、HIV等疾病 。 可以出现M蛋白的疾病 ：意义未明的单克隆球蛋白血症；继发性的M蛋白：如HIV、结核、肝炎、甲亢、妊娠、中轴骨骨折、结缔组织病和自身免疫病等。 B细胞系受累的克隆性疾病：淀粉样变性、重链病、非霍奇金淋巴瘤、慢性淋巴细胞白血病等；慢性冷凝集素综合征（CAS）。,鉴别诊断
6、,骨痛和骨质破坏的疾病 ：转移性癌的溶骨性病 变；老年性骨关节炎。 特殊类型的MM ：冒烟型骨髓瘤；孤立性浆细胞 瘤；免疫球蛋白轻链淀粉样变性病。,治疗目标,在可耐受的前提下，尽早获得完全缓解（CR），可最大程度上降低肿瘤负荷，保持较好的重要脏器功能，有利于以后的治疗。 获得较好的缓解后，要保证必要的巩固和维持治疗，以提高缓解持续时间（DOR），延长生存时间（OS）。迅速缓解症状，并有效控制并发症和治疗安全性，以提高生活质量。,治疗进展,2000至今：5年或以上,1984-2000：3-5年,1958-1984：3年,20世纪50年代以前：3.5-4.6个月,尽可能达较好缓解，减低肿瘤负荷,延
7、长生命,延长生命,不能治疗,MP、M2、VAD方案化疗,造血干细胞移植联合化疗,控制疾病进展、缓解症状,靶向药物：硼替佐米、沙利度胺等,抗肿瘤治疗,1. 用于初始治疗的一线联合化疗方案 MPT 马法兰+泼尼松+沙利度胺方案：4周为一个疗程，服用至无效或不能耐受，总有效率60-70% 。 VAD 长春新碱+多柔比星+地塞米松方案：4周为一个疗程，总有效率约为70%。 VTD硼替佐米+沙利度胺+地塞米松方案：3周为一个疗程，总有效率为85%-90%。 其他组合的一线化疗方案：MP、BD、MPB、DVD等方案。,抗肿瘤治疗,2. 用于维持治疗的药物： 沙利度胺 + 泼尼松；干扰素；来那度胺。 3.
8、用于挽救治疗的二线治疗方案： M2长春新碱+卡莫司汀+马法兰+环磷酰胺+泼尼松方案； CEP 环磷酰胺+依托泊苷+泼尼松方案； EDAP 依托泊苷+地塞米松+阿糖胞苷+顺铂方案； FCP 氟达拉滨+环磷酰胺+泼尼松方案； 含新药硼替佐米或来那度胺的一线化疗方案也可用于挽救治疗,造血干细胞移植,1.自体造血干细胞移植： 适用于年龄在65岁以下，无重要脏器（心、肝、肾等）功能不全，对化疗或放疗敏感的患者。虽不能根治MM，但移植相关死亡率5%，中位生存期为5年或以上，优于常规化疗。 2.异基因造血干细胞移植： 适用于年龄在50岁以下，一线化疗化疗使病情处于缓解状态，有HLA相合供者。有可能成为唯一治
9、愈MM的方法。但因患者年龄大、一般情况差，移植物抗肿瘤效应弱，移植相关死亡率高（约40%），一般不推荐。,预后,自然病程：3-6个月； MP和VAD为代表的常规化疗方案：3年； 新的药物（来那度胺、硼替佐米等）和造血干细胞移植的应用：5年左右。,并发症的治疗,1.骨痛及骨损伤： 有化疗条件者首选化疗； 不能化疗或经化疗疗程仍有局部骨痛、肿块、骨损伤者可以局部放疗； 已有严重胸、腰椎溶骨病变或压缩性骨折，有可能损及脊髓而致截瘫者：限制活动；睡木板硬床；配用矫正性支架加以保护；必要时外科手术切除病变椎体，植入人工椎体加以固定。避免发生截瘫。 止痛药物应用：根据三阶梯止痛原则。 双磷酸盐类药物治疗：帕米膦酸二钠、唑来膦酸。,并发症的治疗,2.肾脏损害： 加强支持治疗：补液、利尿、碱化尿液、护肾等。 化疗：选用对肾脏无损害的VAD或PAD方案化疗。 血液透析治疗。 3.高钙血症： 水化利尿 、降钙素、双磷酸盐类药物、尽早化疗。 4.贫血：红细胞输注、EPO治疗。 5.感染 ：肺部感染最常见，积极抗感染治疗。 6.高粘滞综合征：血浆置换。,Thank you ！,
