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1、小儿肺炎的诊断与治疗,内容,小儿肺炎治疗（抗生素使用）,小儿肺炎常见病原体感染特点,小儿肺炎概述及分类,小儿社区/医院获得性肺炎,概述及分类,小儿肺炎： 指不同病原体或其他因素（如：吸入、过敏等） 所引起的肺部炎症 临床表现： 发热、咳嗽、气促、呼吸困难和肺部固定的中细 湿性啰音 - 肺炎是婴儿时期最重要常见病，我国住院第一死因,病理分类： 大叶性肺炎、支气管肺炎和间质性肺炎 病因分类： 病毒、细菌、支原体、衣原体、原虫、真菌、及非感染性（吸入、坠 积、过敏性） 病程分类： 急性、迁延性及慢性 病情分类： 轻症、重症 临床表现典型与否分类: 典型肺炎、非典型肺炎 肺炎发病地点分类： 社区获得性
2、（CAP)；医院获得性（HAP),概述及分类,儿童社区获得性肺炎（CAP)临床 特点分析,儿童社区获得性肺炎(CAP),CAP的临床特征 CAP定义：（不是下呼吸道感染，是肺实质和间质性感染；不包括新生儿、TB、 真菌、吸入性、过敏性） 儿童CAP常混合感染： （年幼儿：病毒+细菌，病毒+病毒；年长儿：细菌+支原体） 2-5岁胸壁吸入性三凹或鼻扇或呻吟之一，提示低氧血症-为重度肺炎 中心性紫绀、 呼吸窘迫、拒食和脱水、意识障碍之一-为极重度肺炎 - 胸片对CAP病原指导性差；CAP的死亡危险性与低氧血症关系密切(SPO2)；,儿童社区获得性肺炎(CAP),CAP的临床特征 呼吸增快： 5岁RR
3、30次/min提示肺炎； RR70次/min常提示低氧血症。 呼吸困难对肺炎的提示意义比呼吸增快更大。 对于3岁以上儿童，胸部湿性啰音和管状呼吸音对诊断肺炎有较高敏感度(75)和特异度(57)。,儿童社区获得性肺炎(CAP),临床征象对病原学的提示(细菌性肺炎） (1)腋温38.5； (2)呼吸增快； (3)存在胸壁吸气性凹陷； (4)可有两肺干湿啰音，喘鸣症状少见； (5)临床体征和胸片呈肺实变征象，而不是肺不张征象； (6)可并存其他病原感染。,儿童社区获得性肺炎感染病原学模拟图,年龄,1月,3月,5岁,6月,15岁,支原体,沙眼衣原体,病毒,百日咳杆菌,流感嗜血杆菌,链球菌,细菌,病毒,
4、年幼儿：50%感染，RSV第一位，副流感、型，流感病毒A型及B型。 年长儿：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌，非典型病原体,儿童社区获得性肺炎(CAP),实验室检查 1.近来研究证实单独应用外周血WBC计数与中性粒细胞百分比作为细菌或病毒感染的筛查工具既不敏感，也非特异。 2.红细胞沉降率(ESR)、C反应蛋白(CRP)或血清降钙素原(PCT)浓度，不能单独或联合用以区分细菌性或病毒性CAP。当CRP和ESR都增高，而WBC不增高时，应该考虑MP肺炎的可能。 3. CAP死亡的危险性和低氧血症程度关系密切，因此所有住院肺炎和疑似低氧血症的患儿，有条件者都应监测动脉血氧饱和度,儿童社区获得性
5、肺炎(CAP),CAP的抗微生物 轻症病例经验治疗的抗生素选择有效和安全是首要原则 13月龄儿童要警惕沙眼衣原体、病毒、百日咳杆菌和肺炎链球菌感染,可以选择大环内酯类如红霉素和阿奇霉素。 4月龄5岁轻症CAP患儿应该首选阿莫西林,剂量可加大至8090 mg/(kgd),也可选择阿莫西林/克拉维酸(71剂型)、头孢羟氨苄、头孢克洛、头孢丙烯、头孢地尼等 518岁轻度CAP者,可首选口服大环内酯类,8岁以上儿童也可口服多西环素,若起病急、伴脓痰,应怀疑SP感染所致,可联合阿莫西林口服,剂量为8090 mg/(kgd)。,儿童社区获得性肺炎(CAP),CAP的抗微生物 重症病例经验治疗的抗生素选择多
6、为胃肠道外给药 可首选下列方案:阿莫西林/克拉维酸(71) 或 氨苄西林/舒巴坦(21) 或 头孢呋 辛、头孢曲松、头孢噻肟 怀疑SA肺炎,选择苯唑青霉素或氯唑青霉素,万古霉素不宜作为首选。 考虑合并有MP或CP肺炎时,可以联合使用大环内酯类+头孢曲松/头孢噻肟。 液体补充：1/4-1/5张液体，80mL/kg，5ml/h,儿童社区获得性肺炎（CAP),激素使用： 1、喘憋明显伴分泌物增多 2、重度症状明显的重度肺炎（缺氧缺血性脑病、中毒性休克，脓毒症） 3、急性呼吸窘迫 4、短期内大量胸腔积液及高热不退 5、细菌感染必须在抗菌药基础上使用 6、3-5天短期,儿童社区获得性肺炎(CAP),抗微
7、生物治疗的疗效评估 初始治疗48小时后,要重点观察患儿体温的下降,全身症状包括烦 躁、气急等症状的改善。 升高的外周白细胞和C反应蛋白的下降常常滞后 胸片肺部病灶的吸收更需时日,因此不能作为抗生素疗效评估的 主要依据。,小儿医院获得性肺炎（HAP）临床 特点分析,儿童院内获得性肺炎(HAP),HAP定义-时间、地点、潜伏期 - HAP与VAP关系 - 发病时间分类： 早发性- 入院48h-4d发生的肺炎,常用抗菌药物 敏感，预后良好 晚发性-入院5d以后发生的肺炎，多为耐药菌 预后相对严峻,儿童院内获得性肺炎(HAP),- 致病菌来源分类-内源性（分为原发性和继发性）和外源性 原发性内源性-定
8、植在口咽部或自胃肠移行至口咽部，口咽 分泌物或插管等进入下气道引起肺炎（肺链 金葡，流感嗜血、肠杆菌） 继发性内源性-因免疫、广谱抗生素、糖皮质激素条件下（ 革兰氏阴性杆菌、厌氧菌和念珠菌） 外源性- 接触传播所致-患患、医患、器械、尿管、空气污染下 操 作（绿脓、金葡、G 杆菌、嗜肺军团菌，此外TB,曲霉、呼吸道 病毒）,内源性,医院内肺炎病原与感染发生时间关系,早期,中期,晚期,1 3 5 10 15 20,链球菌,流感杆菌,金葡菌 MRSA,肠杆菌,肺克，大肠,绿脓杆菌,不动杆菌,嗜麦芽窄食单胞菌,入院天数,真菌 军团菌,儿童院内获得性肺炎(HAP),HAP临床特征 - HAP与CAP相
9、似，但两者起病场所、时间不同，HAP患儿多有基础疾病史 相对住院时间长、症状体征较复杂、并发症和合并症发生概率高以及病原菌 耐药率高、以致病程延长和临床征象多变等 胸部x线检查 - 胸部x线检查出现新的阴影或原有的阴影增大是HAP的特征性表现，需连续 监测胸x线片的变化 - 胸部X线表现呈多样性。胸部x线片所见对HAP的病原学有参考价值，但并无 确诊的意义 - 有些HAP患儿可出现胸部x线阴性变化，如粒细胞缺乏、严重脱水患儿，卡 氏肺孢子虫肺炎有10一20患儿胸部x线检查完全正常,小儿肺炎常见病原体感染临床 特点分析,肺炎链球菌性肺炎,是CAP主要致病菌起病多急，婴幼儿表现为支气管肺炎，年长儿
10、大叶肺炎 发热、畏寒、 呼吸窘迫和严重中毒症状（如中毒性脑病） 病初可不咳嗽，一旦有细胞溶解 ，组织碎屑排入气道，则可出现咳嗽。 体征：叩诊浊音、听诊管状呼吸音；消散期可听到湿罗音。 年长儿可见唇部疱疹 - - 在HAP中也占有一席之地，多是青霉素不敏感肺炎链球菌(PNSP)和多重耐药肺炎链球菌(DRSP),肺炎链球菌性肺炎,肺炎链球菌肺炎病理改变：,肺泡炎为主，少累及间质 （多局限于一个肺叶-右上肺、左下肺）,充血期,红色肝样变期,灰色肝样变期,消散期,1-2D,2-3D,2-3W,4-5D,肺炎链球菌性肺炎,X线片：肺部实变,其内出现多发小透亮区 CT 表现：肺部实变阴影内出现低密度区域或
11、空洞空洞较小，直径在1-2cm, 多发或单发，无脓腔及气液平，是与脓肿的区别之处,肺炎链球菌性肺炎,- 肺实变基础上导致局部肺组织液化坏死， - 形成包含液化坏死物的脓腔，影像学表现为肺脓肿和（或）空洞。 - 直径2cm 多发 坏死性肺炎；大的空洞称为肺脓肿 - 常继发与流感病毒感染后 - 感染中毒症状重，CRP、PCT明显升高，D-二聚体升高，血沉增快,坏死性肺炎：,多见于新生儿及婴幼儿，且常为原发的金葡菌肺部感染 年长儿则多继发金葡菌性败血症 病理改变以肺组织广泛的出血坏死及多发性小脓肿为特点,胸膜下小脓肿如破 裂，则可形成脓胸或脓气胸有时可侵蚀支气管形成支气管胸膜瘘。 当心CA-MRSA
12、 1、从轻微皮肤感染到威胁生命的坏死性肺炎和脓毒症 2、突出表现为皮肤和软组织感染,多位于上下肢共同特征为多部位受累, 包 括肺炎伴脓胸骨髓炎关节炎皮肤心内膜炎 3、可有爆发性紫癜 4、死亡和杀白细胞素(PVL)产生有关,金黄色葡萄球菌性肺炎,起病急、病情严重、进展快、全身中毒症状明显 易发生胸腔积液、气胸、皮下积气等并发症 外周WBC多明显增高，中性增高核左移并有中毒颗粒； 注意：婴幼儿及重症可出现WBC减少，但中性比例仍然增高 X线：胸部可有小片影，迅速多个小脓肿、肺大疱或胸腔积液- -需要短期内复查胸片 病变吸收缓慢，需要2个月以上。,金黄色葡萄球菌性肺炎,化脓性肺炎（金葡菌感染）：右肺
13、多发脓腔及气囊,凝固酶阴性葡萄球,年龄分布以婴幼儿为主 起病较缓，常有痉挛性咳嗽或喘鸣 全身症状中毒症状明显 小婴儿易并发脓胸甚至化脓性脑膜炎 胸片可示粟粒状阴影（特征），常于肺底部融合 常继发于流行性感冒 WBC明显升高，以淋巴细胞为主；血清腺苷脱氨酶（ADA）增高,凝固酶阴性葡萄球菌(Coagulase Negative Staphylococcus，CNS) -国CNS的感染率在HAP为4.6，VAP为3.8一7.5% - CNS主要为表皮葡萄球菌和溶血葡萄球 - CNS可黏附于医疗器械表面并形成保护性生物被膜，使细菌能抵抗宿主的免 疫防御机制，并诱导细菌耐药 -肿瘤和烧伤患儿、新生儿和
14、接受介入性操作的患儿是CNS的高发 -单次血培养CNS阳性要鉴别菌血症与污染，可以参考细菌生长数量和临床状 况等，强调至少2次以上血培养阳性才考虑具有临床意义 - 2009年CHINET监测报告我国甲氧西林耐药凝固酶阴性葡萄球菌 (MRCNS)检出率高达71.7(45.7一90.1)，儿科检出率45.7一87.8， MRCNS呈多重耐药,凝固酶阴性葡萄球菌性肺炎,流感嗜血杆菌性肺炎,年龄分布以婴幼儿为主 起病较缓，常有痉挛性咳嗽或喘鸣 全身症状中毒症状明显 小婴儿易并发脓胸甚至化脓性脑膜炎 胸片可示粟粒状阴影（特征），常于肺底部融合 常继发于流行性感冒 WBC明显升高，以淋巴细胞为主；血清腺苷
15、脱氨酶（ADA）增高,百日咳肺炎,小年龄婴儿，年龄3月多见重症 可以是百日咳杆菌导致原发性肺炎，也可并发或继发其他病原肺炎， 临床表现痉挛性咳嗽，肺部啰音不明显 发病早期WBC增高明显（2-5万），淋巴增高60%以上 典型经过：前驱期（7-10天）-痉咳期（2-6周）-恢复期,大肠杆菌性肺炎,肺炎克雷伯菌（K.pn)和大肠埃希菌（E.coli) 主要为HAP致病菌，CAP中多见于新生儿或小婴儿 多为双侧支管肺炎 全身症状极重，常并发败血症及休克。体温与脉率成比例 常有脓胸但肺脓肿少见 K.pn的X线：肺段或大叶致密实变影，其边缘膨隆突出,绿脓杆菌性肺炎,主要为HAP及VAP致病菌 -HAP感染率为7.4%，VAP中感染率9.8%-11.7% - 为非发酵菌，引起PA菌血症死亡率70%以上 - 耐药机制非常复杂（ESBLs,金属酶，AmpC酶，外膜通透性降低，外膜蛋白D2丢失，靶位改变，主动外泵等几乎涉及所有细菌耐药机制） - 感染OR定植？,不动杆菌性肺炎,主要是鲍曼不动杆菌，HAP感染率3.4%，VAP感染率6.7%-11.2% - 医务人员带菌率29%，易感染者为：早产、创伤、营养不良、免疫损伤、 ICU、导管，插管等 - 是ICU后期感染和感染暴发流行的主要病原菌，14岁以下
