心血管病合理用药课件

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1、心血管病合理用药系列问答 （1-10）,顼志敏 Xu Zhimin 中国医学科学院 阜外心血管病医院,1：高血压合理选药的前提有哪些要点值得注意？,1）明确诊断 科学评估：病情危险、 效/险和效/价比值， 指南指导+病人的意向性， 制定与施行合理的临床决策。,2）危险性分层 综合评估上述信息后， 高、中、低危险性分层， 制定个性化治疗方案。,3）掌握有证据的心血管药物群特点 包括：他汀类、贝特类、普利类、洛尔类、地平类、沙坦类等。 药物的种类效应、个药效应。 选择合适的药物及用法。,4）注意将指南与经验相结合。 要达标， 多尽早用2种降压药； 选RAS拮抗剂（ACEI /ARB）和/或钙拮抗剂

2、（CCB）作为主药， 利尿剂和/或阻滞剂作为辅药， 顽固性高血压可试用更多药物合用。,5）正确测量与评估血压的变化。,2：高血压合理选药的 基本原则？,（1）落实指南，把握方向，具体病人具体分析： 全面评估病情及危险因素、用药等，科学决策、制定合理用药方案， 长期坚持之。,（2）治疗程度与病情轻重相匹配： 越危险越应强化降血压， 如合并冠心病等危症：160/100 mmHg，2药小剂量合用，尽快达标，摸索维持方案。,（3）特定人群勿将血压降至过低（120/70 mmHg）： 年龄80岁左右， 体弱多病合并较重的肝肾功能不全，严重颈动脉/颅内动脉狭窄合并脑缺血， 严重的双侧肾动脉狭窄伴肾功能不全

3、者，等等。,（4）提高达标率，合用小剂量利尿剂。 （5）保持24小时血压平稳理想水平。 不但要使血压水平持久平稳达标， 而且同时有效保护心、脑、肾。,（6）合理配伍， 取长补短，正作用协同相加，副作用相互抵消。 （7） 同时全面控制心脑血管病的多重危险因素。,（8）牢记高血压治疗的4个目标： （a）血压水平平稳达标; （b）高效保护心脑肾重要靶器官； （c）最高目标在于多快好省地防治心脑血管病的发生或发展，延年益寿； （d）减少不良反应、提高生活质量！,3：如何选择合适的 药物种类及品种的思路？,1）在准确诊断、充分评估病情及其危险性的基础上， 掌握药物的疗效循证证据、药代学、药效学以及安全性

4、特点。 常需2种合适药物合用。,2）配伍原则为： 疗效叠加、协同或互补； 不良反应互相抵消； 防治结合、全面达标； 少花钱多办事，提高效价比； 少担风险多获效益，理想的效险比。,3）客观评价高、中、低危险性， 治疗强度务必与病情程度相匹配， 避免“忽左忽右”的错误， 避免对低危者治疗过度、 对高危者用药不足。,4）了解药品循证证据，按最新指南选药， 有条件时，选用比老方疗效更好的新药，但不排除合用有证据老药。 新老搭配、互动防治。,5）个性化用药、针对性应强。 譬如，高血压左心室肥厚、合并陈旧性心肌梗死及蛋白尿阳性， 选用有多项适应证的ACEI/ARB类药物，不仅降血压，而且一举多得， 综合保

5、护靶器官及其二级预防， 治疗效率应该最大化。,6）有认为，单用ACEII/ARB不如复降片效好，原因是不合用利尿剂等所致。 最好自己配制最适合具体病情的以ACEI/ARB为基础的合理的新的复方。,7）新降压药ACEI/ARB或长效CCB，半衰期较长， 避免刚用几天疗效尚未展现前，就草率换药； 避免不合理配伍。,4：怎样把握： 在选药方向正确的基础上 体现出个性化用药要点？,最好用药模式： 在合适情况，选择合适药物，用于合适病人； 临床实践并不适合一二三线选药。 因时、因药、以及因病而宜，在用药中体现出时程、药品以及病人病情特点的个性化：,（1）要掌握合适的时程个性化： 高危病人应该尽早用药，尽

6、快达标，平稳保护； 低危病人，要温和用药，和谐达标。,（2）掌握各类、个药的个性化特点： 选择合适的药物：品种、剂量、用法、时程、配伍，等。 兼顾其降压作用（85-90%）和降压外作用（15-10%）， 须知降压是硬道理，降压外作用依赖降压作用。具体特点：,（a）长效钙通道阻滞剂： 没有强制禁忌证。推荐用于： 脑卒中、老年单纯收缩期高血压、 心绞痛、左室肥厚、 颈动脉或冠状动脉粥样硬化、 妊娠妇女、黑人高血压等。 肌酐（3-4mg/dl）和血钾较高（5.5mg/dl）严重肾功能不全患者。,（b）ACEI优先适应证： 心力衰竭、左室肥厚、 左室功能异常、心肌梗死后、 糖尿病肾病、非糖尿病肾病、

7、颈动脉粥样硬化、蛋白尿/微量蛋白尿、 心房颤动和代谢综合征等。,（c）ARB优先适应证： 老年、糖尿病、肾功能不全、脑卒中、冠心病和心衰，房颤，代谢综合征。 （d）利尿剂是最佳配角，可增加30-50%的降压幅度，还能加快达标。,（e）Beta阻滞剂 单独降压幅度较小，最适合用于： 高血压合并心衰、心梗、 冠心病心绞痛、心肌病、 以及各种心跳快的情况等。,（3）掌握各种疾病的个性化特点： 即用于优先（强）适应证。 熟知降压疗效依赖于： 降压幅度、基线血压、 危险程度、并发症及合并症， 降压对象等。,5：高危人群： 冠心病及其等危证 选药的针对性如何把握？,冠心病等危症包括： (1)有临床表现的各

8、种动脉粥样硬化: 缺血性脑卒中、周围动脉疾病、腹主动脉瘤和症状性颈动脉病（如TIA）等。 (2)糖尿病。 (3)有多种危险因素其发生主要冠脉事件的危险与冠心病相当，或心梗或死亡的10年危险20%。,举例： 一男性，45岁，高血压5年，最高180/120 mmHg，忽高忽低160-150/100-90 mmHg；心超示左室肥厚: IVS及PW均13 mm， 空腹血糖6.7 mmol/L，尿蛋白（+），吸烟20年，30支/日，大量饮酒。 诊断：高血压3级、极高危。,药物治疗：阿司匹林100 mg，Qd；替米沙坦80 mg，Qd；氢氯噻嗪（双氢克尿噻）12.5 mg，Qd；尼群地平10 mg, Ti

9、d； 2周后、1年至今平稳在130-120/80-70 mmHg 。配合生活方式改善，血糖5.9 mmol/L，尿蛋白（-），且已戒烟，限酒。 思路分析：,（1）因该患者为心血管病极高危病人， 故应用证据多、耐受性好的替米沙坦，最长效的ARB、维持24小时， 又减轻左室肥厚、保护心、肾功能 和减少蛋白尿，经肾排代谢1%-2%， 还激活PPAR(30%), 改善糖、脂代谢及心梗二级预防 。,（2）加小剂量氢氯噻嗪协同替米沙坦， 对血糖、血脂影响小。 硝苯地平与利尿剂合用不作推荐，不如ACEI/ARB合用利尿剂。 前者更加激活交感神经和/或RAS系统；而后者优势互补、使神经内分泌平衡。,（3）因该

10、患者血压难控制， 故合用尼群地平片，三联用药。 一般情况，应选最新的、最合适的指南推荐用药，据个性化合理配伍新复方。,（4）另外，指南早已强调，一般不用短效硝苯地平，因对心血管高危者长期预后有害。 阿替洛尔虽比安慰剂能降血压及心血管事件，但比其他阻滞剂和/或ACEI /ARB的疗效较差。 更好的、价廉的药，为何不优化应用？,（5）合用阿司匹林 协同预防心脑血管病的发生/发展。 中国高血压患者合并血脂异常相当于中危病人，即相当于3个危险因素。 应该重视血压与血脂同时达标治疗。,（6）值得强调， 降压达标（130/80mmHg）同时，应使血脂、血糖、体重、生活方式等也达到理想水平。 对心血管病高危

11、人群，提倡“五达标”，即全面控制心血管病的多重危险因素。,6：中危人群： 三高、吸烟及肥胖患者 如何选药？,举例： 男，75岁，高血压30年，已戒烟15年, 正服“复降片”2片 Bid。 体检：BP 160/60 mmHg、HR 92次/分，血糖5.3mmol/L，血脂：血LDL-C 160 mg/dL(4.1mmol/L), TG 260mg/dL (2.0mmol/L)。 诊断：高血压3级（中危患者），血脂异常（中危患者），混合型。,药物：阿司匹林100 mg Qd，血脂康 0.6 Bid，氨氯地平 5 mg Qd，比索洛尔（康忻）2.5mg Qd。 4周后，血压150/60 mmHg ，

12、HR 72次/分；血LDL-C 120mg/dL(3.1mmol/L), TG150 mg/dL (1. 7mmol/L)。 思路分析：,（1）调药前处方，针对性不强、药效不稳、未能全面达标，对预防心脑血管病发生/发展证据较少、效益较低。 （2）使血压接近达标(150/60 mmHg )，尤其对高龄老年、低压较低、且中危患者，故血压也基本达标。但高危病人无禁忌时尽量使老年人血压140/90 mmHg，中青年130/80mmHg.,（3）调脂降压要联动， 因该患者为中危高龄病人，故用既有证据、又较安全的血脂康调脂，使LDL-C温和达标（3.1 mmol/L），同时使TG 和HDL-C 达标。,（

13、4）合用阿司匹林协同预防心脑血管病的发生/发展。 （5）中低危患者，降压、调脂治疗达标较宽松，尤其高龄病人还应注意长期用药的安全性。 同时兼顾效益与风险，选择合适的药品与合适的剂量。,（6）长期应用安全性较好的药物。 （7）提高用药效率， 应该一药多效、合理配伍， 使疗效协同、副作用互相抵消或减少。,7：收缩期血压升高 为主的患者 选药时注意什么？,（1）目前指南上所推荐的五大类降压药，都可以既降收缩压、又降舒张压， 但有些侧重。其中的钙拮抗剂（CCB）和噻嗪类利尿剂，对单纯性收缩期高血压效果更好些。,（2）单纯性收缩期高血压 多发生于老年人，反映了动脉硬化、血管缺乏弹性的特点， 即收缩压增高

14、明显、而舒张压过低、脉压加大。 因此，某些患者肱动脉的袖带血压不能准确反映出中心动脉压， 即收缩压高估，舒张压往往低估。,（3）心脑肾重要器官的有效供血， 需平均中心动脉压60-70mmHg以上， 若BP140/50mmHg时，其平均动脉压为72 mmHg，可满足心脑肾有效供血。 若年龄大、心律慢（50bpm左右），或合并血管狭窄性缺血时，需更高的血压才能满足供血。 故降压需要把握好适度，不宜过低。,（4）对于中老年高血压病人， CCB可以合用噻嗪类利尿剂，后者抵消前者的水肿副作用，不会过度反射性增高交感神经和RAS系统活性。 如血压控制仍不理想，可再加用RAS系统拮抗剂ARB/ACEI。,8

15、：舒张期血压升高为主的患者选药时注意什么？,（1）所推荐的五大类降压药，都可以既降收缩压、又降舒张压。 其中RAS系统拮抗剂ARB/ACEI，对以舒张期高血压为主者效果更好些。,（2）以舒张期高血压为主患者 中青年多见，反映了动脉血管痉挛、血管阻力增高的特点，收缩压增高不显、舒张压过高、脉压缩小。 患者交感神经和RAS系统的活性亢进所致，故选择以RAS系统拮抗剂为主，合用小剂量利尿剂效果更佳。 若心率过快、且有强适应证，合用Beta阻滞剂。仍未达标，可合用CCB。,（3）多药小剂量配用 比单药量用足更好些 可以扬长避短、优势互补。,（4）中青年高血压患者， 若合并代谢综合证，使用RAS系统拮抗

16、剂有一定的改善作用， 不必担心小剂量利尿剂的副作用。 若无强适应证，不主张利尿剂单独合用Beta阻滞剂（阿替洛尔）来控制血压。,（5）有些人经过规律治疗和/或改善生活方式后，若血压偏低时（100/60 mmHg）且伴有头晕不适， 可先缓慢减量配角药（利尿剂）。保留证据较好的降压主药。,9：降血压如何 少担风险多获效益？,（1）高血压是心脑血管动脉粥样硬化疾病最重要的危险因素，尤其在中国一个高血压等于3个其他危险因素， 若高血压控制不好可能使心脑血管病的发生/死亡事件增加5-7倍。 只要高质量、高效率控制血压，就能使心脑血管病的事件减少30-50%， 可见血压平稳、持续达标能够显著降低疾病的这个最大风险。,（2）目前达标率太低，人群达标率不足10%，门诊也不足50%， 原因必须改进：提高认识、增加顺应性、医患配合、扩大接受治疗率等措施外， 值得强调的是：规范医疗、合理用药、长期坚持、全民防控、预防为主。,（3）规避药物不良反应这个小风险， 有人过分担心没必要，说明书的不良反应毕竟是小概率、不严重的， 只要规范用药、定期复查一般可以避免严重不良反应，即便如此若