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1、一例脑出血患者的护理查房,皖南医学院第六组 蒋媛媛 王珊珊 王平 李韦 丁燕妮,一般情况,现病史,患者系“ 右侧肢体活动不灵伴神志不清5天”入院，患者因左侧丘脑脑出血，在当地医院行脱水等对症支持治疗后意识状态有所恢复，今家人为求进一步治疗转入我院，门诊拟”左侧丘脑脑出血破入脑室，高血压病，肺部感染”,收治。患者既往有高血压病史五年，平素未规律服药控制，血压水平不详，本次病程中有发热。,体格检查及阳性体征,辅助检查,2013.11.1我院头颅CT提示“左侧丘脑脑出血破入脑室”。 当地医院肺部CT提示双下肺炎症,辅助检查11.01,辅助检查11.01,目前治疗,脱水、降颅压-甘露醇 125ml Q
2、8h 营养脑神经 -脑苷肌肽 Qd 保肝 -古拉定1.2g Qd 消炎 -乐灵2.25g Bid 营养支持 -Vc+Vb6+复合辅酶,护理措施,脑出血疾病相关知识,1,2,3,4,5,定义,病因机制,临床表现,辅助检查,治疗要点,定义,脑出血 是指原发性非外伤性脑实质内出血或脑室内出血，可由动脉、静脉或毛细血管破裂引起。（其中动脉破裂出血最为常见）,病因与机制,病因与机制,血管壁病变,脑动脉结构,高血压性脑出血 （基底节区最多见）,诱 因,不按规律服用抗高血压药物 ,是导致高血压患者脑出血的一个重要危险因素； 疲劳及情绪激动； 慢性呼吸道感染及慢性便秘患者 ,由于咳嗽、用力 ,可致使脑压一过性
3、增高 ,也可能诱发脑出血； 换季。,临床表现,高血压性脑出血,临床表现,脑叶出血,小脑出血,桥脑出血,双侧壳核出血,2010/09/26,,头颅CT或MRI（首选检查项目） 病后立即出现高密度影像。 脑脊液（非常规检查） 外观呈血性（血液破入脑室）压力增高。 脑血管造影（动脉瘤、血管畸形征象） 血常规、尿常规、血生化,辅助检查,50岁以上高血压患者 体力活动或情绪激动时突然发病 迅速出现局灶定位症状和全脑症状 头颅CT或MRI呈现高密度影像,诊断要点,控制脑水肿,常用的药物有：20%甘露醇、速尿、甘油果糖、地塞米松、白蛋白 注意：甘露醇的致肾衰作用和激素的应激性溃疡作用,防止再出血,应用止血和
4、凝血药物 对高血压脑出血无效， 凝血障碍性疾病所致必须应用,降低颅内压,常用的脱水利尿药物：甘露醇、甘油果糖、速尿。 手术开颅血肿清除术.脑室引流术等,控制血压,血压随颅内压下降亦降低， 血压高于220/120mmHg时进行降压处理常用的硝普钠、尼莫地平、速尿 急性期血压骤降提示病情危重,一般 治疗,治疗原则：防止再出血，控制脑水肿，降低颅内压，维持机体功能，防止并发症。,外科手术治疗,外科手术的目的主要在于清除血肿、降低颅内压，使受压的神经元有恢复的可能，防止和减轻出血后一系列继发性病理变化，打破危及生命的恶性循环。,手术适应症,出血部位：浅部出血要优先考虑手术，如皮层下、壳核（外囊）及小脑
5、出血。 出血量：通常大脑半球出血量大于50ML，小脑出血大于10ML即有手术指征 意识障碍：神志清醒的患者多不考虑手术。 其他：年龄不应作为考虑手术的因素。发病后血压过高，200/120mmhg、眼底出血、病前有心肺肾等严重疾患者，多不适于手术,在上述诸多因素中，最重要的也是被大家公认的即术前意识状况，有无意识障碍及其程度，可直接反映脑实质受累或受损情况。,手术适应症,脑出血后意识状况的分级,分级 意识状态 主要体征,术前意识状况，有无意识障碍及其程度，可直接反映脑实质受累或受损情况。,基于分级的手术指征,级患者多为皮层下或壳核出血，且血量不多，一般不需手术。但当出血量较大（30ml）时也可考
6、虑血肿清除，以加速或有利于恢复。 级患者由于已处于晚期，手术很难奏效，故很少考虑 级患者最适宜手术治疗 级 级患者绝大多数也适于手术， 但级如出血量不多也可先采取内科疗法，根据病情变化再定 级如高龄、体弱、病情进展较快并已出现脑疝，估计预后不佳者，也可考虑手术,手术禁忌症,出血后病情进展迅猛，短时间内即陷入深昏迷的 发病后血压过高，200/120mmHg、眼底出血、病前有严重心、肺、肾功能障碍者 脑疝晚期，双侧瞳孔均散大者 脑干出血者,手术时机,早期或超早期（6小时内）手术，对于解除高颅压，减轻血肿对周围脑组织的压迫，提高治愈率及生存质量是非常重要的。,手术方法,开颅血肿清除术,2010/09
7、/26,护理诊断,低效型 呼吸形态,自理能力 缺陷,护理诊断,脑组织 灌注异常,有再出血 的危险,有深静脉血栓 形成的危险,营养失调,有脑疝 的危险,清理呼吸道低效,有皮肤完整性受损的危险,应激性溃疡,护理诊断、措施、评价,P:,I:,O:,患者生命体征平稳，glasgow评分10分，神志模糊， 双侧瞳孔等大等圆，直径1.5mm,密切观察并记录神志、瞳孔变化及glasgow评分。 密切观察生命体征、血气分析及尿量变化。 有病情变化时及时通知医生处理。,脑组织灌注异常 与脑出血所致的大脑功能障碍有关,护理诊断、措施、评价,P:,I:,O:,患者鼻导管给氧，呼吸道通畅，血氧正常,密切观察呼吸、血氧
8、情况及血气结果； 及时清理呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅； 给予氧气4L/min吸入。,低效型呼吸形态与脑出血、脑损伤有关,护理诊断、措施、评价,P:,I:,O:,患者呼吸道通畅，血氧正常,密切观察呼吸及血氧情况，并定时听诊肺部痰鸣音； 及时清理呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅； 按时翻身拍背，抬高床头30o,病情允许可以适当振动 排痰，保持适宜的病室温湿度；雾化吸入Q8h.,清理呼吸道低效与意识障碍不能自主咳痰有关,护理诊断、措施、评价,P:,I:,O:,ADL评分0分，满足患者住院期间所有身心需求,ADL评分0分； 特级护理，重症监护； 按时翻身拍背Q2h，保持皮肤清洁干燥，床边置床栏， 防止坠
9、床； 完成生活护理和基础护理。,自理能力缺陷与原发病致肢体偏瘫有关,护理诊断、措施、评价,P:,I:,O:,患者目前营养状况尚可,给予高热量、高蛋白、高维生素饮食； 正确进行鼻饲流质饮食，注意适当的无菌操作； 定期评估患者的营养状况，并随时对鼻饲饮食作出 调整，必要时给予能全力等全营养素，或肠外营养； 监测体重、尿量、白蛋白及血红蛋白等值。,营养失调与意识障碍不能进食有关,护理诊断、措施、评价,P:,I:,O:,患者入我科后未出现脑疝,密切观察意识、瞳孔、生命体征变化，24h监护， 发现意识加深等颅内压升高及时通知医生处理； 按时遵医嘱使用脱水利尿及降颅压药，并注意观察 药物疗效及副作用， 控
10、制液体入量和输液速度，准确记录出入量； 嘱绝对卧床休息，搬动病人时动作要轻，床头抬高30o 保持病室安静，减少陪客。,有脑疝的危险与原发病高血压脑出血有关,2010/09/26,护理诊断、措施、评价,P:,I:,O:,患者入我科后未出现颅内再出血,密切观察患者的意识瞳孔及生命体征变化，若出现 血压突然升高或降低过多，瞳孔散大或不等大，脉搏 和呼吸的变化应及时通知医生进行处理； 遵医嘱正确使用脱水利尿药物，并观察药物的疗效； 遵医嘱及时行CT检查； 保持病室内安静，无噪音。,有再出血的可能与原发病和外界刺激有关,护理诊断、措施、评价,P:,I:,O:,Braden评分14分，患者皮肤未发生压疮,
11、保持皮肤清洁干燥，避免受机械性损伤； 使用气垫床，按时翻身、拍背，做好褥疮护理，温水 擦浴； 加强营养，提高机体抵抗力； 进行肢体约束时，应加软布衬垫，并定时放松，避免 局部长期受压； 保持床单位清洁平整干燥，,有皮肤完整性受损的危险与长期卧床、肢体偏瘫有关,护理诊断、措施、评价,P:,I:,O:,患者目前未发生应激性溃疡,观察病人有无呃逆、上腹部饱胀不适、 尿量减少等症状和体征； 回抽胃液，观察胃液的颜色，观察大便的颜色， 如有出血症状需汇报医生，并估计出血量， 检测休克的发生,潜在并发症：应激性溃疡,健康教育,1.疾病知识和康复指导 2.避免诱因 3.合理控制血压 4.合理饮食 5.日常生
12、活指导 6.预防复发,一.疾病知识和康复指导,指导病人和家属了解本病的相关知识 帮助病人和家属消除不利于疾病康复的因素，落实康复计划 鼓励病人树立信心，坚持锻炼，循序渐进 康复过程中经常和康复治疗师联系，以便及时调整方案 家属多给予病人心灵安慰，但不要养成病人依赖的心理,二.避免诱因,保持情绪稳定和心态平和，避免过分喜悦，愤怒等不良心理和惊吓刺激 建立健康的生活方式，保证充足的睡眠 适当运动，避免体力和脑力的过度劳累和突然的用力过猛 养成定时排便的习惯，避免用力排便 戒烟酒 总之，就是尽量避免任何使血压骤然升高的各种因素！,三.合理控制血压,遵医嘱正确规律服用降压药 合理安排运动，控制体重 合理饮食，戒烟酒 定期监测血压,四.合理饮食,限制钠盐的摄入，每天6g 保证充足的钾，钙摄入，多食绿色蔬菜，水果 减少脂肪的摄入，补充适当的蛋白质 增加粗纤维食物的摄入，预防便秘 控制总热量摄入,五.日常生活指导,改变不良生活方式，适当运动 日常生活不要依赖家人，做力所能及的家务 体位转换（起床，坐起等）时动作宜慢 洗澡时间不宜过长，平时外出有人陪 气候变化时注意保暖，防止感冒,六.预防复发,定期门诊检查 当病人出现头晕，头痛，一侧肢体麻木无力，讲话吐词不清或呛咳时，家属应及时协助就诊,谢谢聆听,
