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1、急诊病人危险分层与评估技巧,急诊医疗安全考量 急诊病人数量明显，ACEP调查，1993年-2003年病人流量增加27%；与此同时，急诊科数量下降了22% 北京协和医院急诊科：146人次/日（2000），增加269人次/日（2007）；292人次/日（2008） 危重症数量也明显增加： 114例/月（2004）；235例/月（2007） 急诊临床研究需要 危重症标准？ Case Mix 急诊临床管理需要 病人管理、分流（分诊，Triage）,一、背景,分诊（Triage）,Triage来自于法语Trier 起源于战争时期伤员捡诊 现代分诊缘于病人流增加,拿破仑首席外科医师 Baron DJ La
2、rrey（1766-1842）,分诊首要目标,决定谁应该最先被接诊； 考虑病人能等候多长时间?,分诊第2目标,不仅是给病人排序，而是分流病人 病人在合适的时间去合适的区域获得合适的医疗资源 要考虑到安置好病人需要哪些急诊医疗资源,“分诊”系统,“导医”（Traffic Director） 02年后已经不再应用 抽查分诊（Spot-check Triage） 用于病人流量少的医院 现代分诊系统 急诊护士分诊每一个病人 决定病人就诊的优先秩序 2-5min内完成 优先秩序的依据,二、病人危险分层,五级系统及其意义,BWH 分级（1999）,Emergent: 1% 需要紧急评估和处理 Urgent
3、: 65% 能耐受在急诊候诊室等候一段时间 需要尽快处理，但几个小时的不处理不会对生命或肢体构成危险（ENA） Non-urgent: 35% 病情轻微，在6小时内处理即可 时间不是主要问题（ENA）,Gao 1993,台北急诊病人分级,第1优先：有生命危险，需立即急救者； 第2优先：不需立即急救，但病况严重者； 第3优先：病况稳定，但需治疗者； 第4优先：病情轻微或可至门诊治疗者。,协和医院急诊病人分级标准,传统病情分级方法局限性,可重复性差（Interrater & Intrarater） 98年一研究显示：分诊5个标准病人，6周后再次分诊，仅24%护士前后一致 可操作性差：取决于医院制度
4、和分诊人员 在拥挤的急诊科分诊不充分很可能会对病人造成严重的伤害 Wuerz: Ann Emerg Med Oct 1998,三、病情危险分层方法ESI,ESI：Emergency Severity Index-急诊危重指数 ESI 研究始于上世纪九十年代后期美国哈佛大学-BWH 是急诊病人病情评估的工具 ESI 分级：level 1 （最重）- level 5 （最少的医疗资源） 现在已经发展到第四版：The ESI V4 有很高的间信度和实用性 现在在欧美的许多急诊科广泛应用 也是急诊研究的重要工具,ESI研究先驱,Richard C. Wuerz, MD （1960-2000）,ESI流
5、程,ESI流程：STEP A,气管插管病人/无呼吸/无脉搏病人 急性意识改变病人；无反应病人 需要采取挽救生命干预措施病人,ESI Level 1实例,心脏骤停 呼吸停止 严重呼吸窘迫，SpO2 90% 创伤病人，无反应 药物过量（呼吸6bpm） 心动过缓/过速+低血压,创伤需要容量复苏 胸痛+苍白、大汗、血压下降至80mmHg 心率30bpm+头晕/乏力 严重过敏反应 无反应病人+强烈酒味 低血糖病人+意识改变,ESI流程：STEP B,7/10,病人是否处于高危状态的理解?,第六感 “ 这是我一生中经历过最严重的头痛” 现在只剩下一张急诊床了，是否考虑把病人放上去，如果“Yes”，则病人要
6、考虑Level 2 举例: 化疗病人+发热 自杀病人或杀人/伤人倾向病人,ESI流程：STEP C、D,ESI 资源,注意: 在急诊生命体征对鉴别高危病人没有想象那样有效,ESI流程：Level 4，5怎么办？,建立急诊“Fast Track”模式 非急诊问题病人占很大比例，不能简单地转至门诊，后者会延误门诊和检验部门工作进程，处理效率低下 研究显示，当不与重症病人混在一起时，轻症病人并不显著增加急诊工作负荷和造成急诊的严重混乱 Level4，Level5病人应作特殊处理，建议建立轻症病人区-“Medical Urgent Care（UC）” ， “Minor Trauma Area”，迅速处
7、理病人，可明显提高急诊工作效率,Benefits of the ESI,快速发现需要紧急干预的病人 Level1，Level2病人转到快速评估和处理区域 根据病情和所需医疗资源派至相应区域，提高病人满意度 Level3 病人去候诊区；或送Level4，Level5病人至UC区 提高急诊管理水平和工作效率 “我这儿有个Level 2 的病人需要床位”；20周以上孕妇level1和2在急诊科处理，产科床旁会诊；Level 3，4，5去急诊妇产科诊室等 提高急诊科研水平：使医院间有可比性（Case Mix）,某医院ESI分级与住院率和ED-LOS,急诊病人评估技巧,急诊金科玉律高危病例 好斗、暴力倾
8、向病人 酒精和药物滥用病人 精神病人 发蔫、不出声病人,急诊病人评估技巧,急诊金科玉律高诉讼风险病例 再次或多次到急诊就诊病人 有家庭或社会问题的病人 医院中有亲人或朋友的病人 有潜在生命危险病人,急诊病人评估技巧,ACS 脑膜炎 病毒性心肌炎 病毒性脑炎 颅内出血,气道阻塞 骨折 阑尾炎 宫外孕 输血病人血型问题,急诊金科玉律高诉讼风险疾病,急诊病人评估技巧,急诊金科玉律重视LWBS/LAMA病人 Renege Rate：LWBS（2%）和LAMA（1%），急诊医疗质量指标 LWBS病人并非都是“非急症” 美国Harbor-UCLA医学中心一项研究表明，LWBS病人中有28%返回急诊，11%
9、在随后一周内被收入病房，部分患者需急诊手术 LAMA意味着患者没有完成急诊诊疗工作 研究显示男性、物质滥用、有精神障碍者更易发生LAMA Johns Hopkins大学医学院研究提示无医疗保险者更易发生LAMA 最易发生LAMA恶心/呕吐( 9.7%) 、腹痛(7.9%)和非特异性胸痛(7.6%),急诊病人评估技巧,急诊金科玉律重视多任务急诊 对急诊医生来说，最危急时刻不是遇到了一个最危急的病人，而是几个危重病人接踵而至 研究结果显示，不管病情轻重，各级病情病人均认为可以容忍的等候时间中位数是10min 把握好评估原则：ABC原则；假定重病原则；重病在先原则；快速处置原则；及时求助原则,急诊病人评估技巧,掌握科学临床决策方法 模式识别法-Pattern recognition 假设演绎法-“Rule-using” algorithm 运用规则方法-Hypothetico-deducitve 事件驱动法-Naturalistic Event driven,Thank You !,
