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1、手足口病,血液科,专科护理查房 急性非淋巴细胞白血病,查房目的,了解AML的概念、病因及分型 掌握AML的临床表现 熟悉AML诊断要点及治疗要点 掌握AML的护理诊断及其相应护理措施 掌握AML的健康指导,护理查房程序,病例介绍 护理体检 定义、病因及发病机制 临床表现 诊断与治疗 护理问题及护理措施,病例介绍 基本信息：32床郑飞华 男31岁 于12月13日入院 查体：T37.1 P86bpm R20bpm bp134/86mmhg 神志清楚，浅表淋巴结未触及肿大，双下肢散在出血点，右侧鼻孔棉球填塞，面色正常，口腔粘膜血泡，牙龈出血，胸骨压痛阴性，双肺及心脏未闻异常，腹平软，无压痛及反跳痛，
2、肝脾未及。入院诊断：AML-M3 门诊查血常规示PLT9*109/L 遵医嘱告病重，予级护理。予输液、护胃、止血、护肝等对症治疗，予口服维A酸及柔红霉素40mg/天4天化疗。 患者主诉:确诊AML-M3七月,再发牙龈出血二天。 既往史：无特殊。 门诊资料：今日我院血常规WBC7.75*109/L HB137.7g/L PLT9*109/L,外周血细胞形态示原始粒细胞2%，早幼细胞28%，中性中幼粒细胞10%，中性晚幼粒细胞7%，中性分叶核21%，淋巴细胞24%，异常早幼粒细胞占28%，成熟红细胞大小不一，血小板散在，少见，未见异常血小板。,护理体检,.望诊 .触诊 .叩诊 .听诊,急性白血病定
3、义 定义：造血干细胞的恶性克隆性疾病，发病时骨髓中异常的原始细胞及幼稚细胞（白血病细胞）大量增殖并广泛浸润肝、脾、淋巴结等各种脏器，抑制正常造血。 急性早幼粒细胞白血病：是急性髓细胞白 血病(AML)的一种特殊类型，被FAB协作 组定为急性髓细胞白血病M3型。,病 因,1、病毒：人类T淋巴细胞病毒I型、EB病毒、HIV病毒。 2、电离辐射：X射线、y 射线、电离辐射。 3、化学因素：含苯的有机溶剂如汽油、橡胶，制鞋的胶水，氯霉素、保泰松、乙双吗啉，抗肿瘤药如烷化剂。 4、遗传因素。 5、其他血液病：MDS、淋巴瘤、骨髓瘤等,分型,AML分8型：M0-M7. M0：急性髓细胞白血病微分化型 M1
4、：急性粒细胞白血病未分化型 M2：急性粒细胞白血病部分分化型 M3：急性早幼粒细胞白血病 M4：急性粒-单核细胞白血病 M5：急性单核细胞白血病 M6：急性红白血病 M7：急性巨核细胞白血病,临床表现,1、贫血。 2、发热：一般低热，也可高热，高热提示继发感染，感染部位常见呼吸道、消化道、泌尿道。 3、出血：可发生全身个部位，皮肤、鼻腔、牙龈，月经过多，眼底，颅内出血。出血原因见于大量白血病细胞在血管中瘀滞及浸润、血小板减少，凝血异常以及感染。,临床表现 4、肝脾、淋巴结肿大：淋巴结肿大见于ALL ,纵隔淋巴结肿大见于T细胞ALL，巨脾罕见。 5、眼部：粒细胞白血病形成的粒细胞肉瘤累及骨膜，以
5、眼眶部位常见，可引起眼球突出、复视、或失明。 6、口腔和皮肤:牙龈增生、肿胀，蓝灰色斑丘疹，紫蓝色结节。多见M4/M5。 7、其他组织器官：肺、心、消化道、泌尿生殖系统,诊断 根据临床表现、血象、骨髓象，一般可诊断，染色体改变、免疫表型、融合基因可确定治疗方案及预后判断。需排除MDS、感染引起的白细胞异常、巨幼细胞贫血、急性粒细胞缺乏症恢复期等疾病。,治疗 1、支持治疗 （1）防治感染 （2）纠正贫血 严重贫血可输注浓缩红细胞或全血。（3）控制止血（4）预防尿酸性肾病 2、化学药物治疗 急性白血病的化疗过程分为两个阶段，即诱导缓解和巩固强化。（1）诱导缓解 是指从化疗开始到完全缓解阶段，目的是
6、迅速大量的杀灭白血病细胞，恢复机体正常造血，使病人的症状和体征消失，血象和骨髓象基本恢复正常，即达到完全缓解。（2）缓解后治疗 达到完全缓解后机体内尚有108109以下白血病细胞，且在随外某些部位仍有白血病细胞浸润。早期可用原诱导缓解方案24疗程，以后每月强化治疗一次，共计治疗34年。,治疗,1、一般治疗:a、紧急处理高白细胞血症，当WBC200时可产生白细胞瘀滞症，表现为呼吸困难，低氧血症、反应迟钝、言语不清、颅内出血、阴茎异常勃起。处理：血细胞分离机，化疗药和水化，并预防高尿酸，酸中毒、电解质紊乱、凝血异常。AL使用地塞米松，AML使用羟基脲，约36小时。,治疗,b、防治感染：化疗、放疗后
7、粒细胞缺乏持续时间相当长，患者易住层流病房或消毒隔离病房，如有发热，应作相应的细菌培养，并迅速进行经验性抗生素治疗。 C、层分输血：严重贫血可吸氧，输浓缩红细胞维持HB80g/L,白细胞瘀滞症不易输红细胞。为预防严重出血，需要维持血小板1万，如并发发热，需大于2万。,治疗,d、防治尿酸性肾病：化疗期间，白细胞细胞的大量破坏，尿酸增高，嘱患者多饮水，输液使每小时尿量大于150ml,并保持碱性尿，如出现少尿、无尿，按急性肾衰竭处理。 e、维持营养：给患者高蛋白、高热量、易消化食物，必要时静脉补充营养。,治疗,二、抗白血病治疗 1、治疗策略：a、诱导缓解治疗：目标是使患者迅速获得完全缓解CR白血病的
8、症状和体征消失，外周血中中性粒细胞大于1500，血小板大于10万，白细胞分类中无白血病细胞；骨髓中原始细胞小于5%，理想的CR还应免疫学、细胞遗传学和分子生物学异常标志均应消失。,治疗,b、缓解后治疗：争取患者长期无病生存DFS和痊愈。初治时白血病细胞数量10/10-12,缓解后可降至10/8-9。,护理诊断 1、有损伤的危险：出血 与血小板减少、白血病细胞浸润等有关。 2、有感染的危险： 与正常粒细胞减少、化疗有关。 3、潜在并发症： 化疗药物的作用。 4、体温过高：与感染和肿瘤细胞代谢亢进有关。 5、口腔黏膜改变：与白血病细菌浸润、化疗反应及继发真菌感染等有 关。 6、疼痛：与白血病细胞浸
9、润骨骼和四肢肌肉、关节有关。 7、营养失调：低于机体需要量 与白细胞代谢增加、高热、化疗致消化道反应及口腔炎有关。 8、活动无耐力：与大量长期化疗，白血病引起代谢增高及贫血 有关。 9、预感性悲哀： 与患急性白血病有关。 10、知识缺乏：缺乏白血病治疗，预防感染、出血等方面的知识。,护理措施,1、密切观察患者病情变化，按要求监测生命体征，注意观察患者神志、瞳孔的变化及口腔黏膜，牙龈有无出血及其全身皮肤情况，如患者血小板减低，皮肤出现散在出血点时，应指导患者绝对卧床休息，如有异常及时处理 。 2、遵医嘱合理使用药物，并观察药物疗效，患者使用化疗药物时，应注意观察有无副反应，如发热、体重增加、肌肉
10、骨骼疼痛、呼吸窘迫、肺间质浸润、胸腔积液、心包积液、皮肤水肿、低血压、肾功能衰竭等应及时处理。处理：停服维甲酸、吸氧、利尿、静注地塞米松及白细胞单采和化疗。 3、高热的护理：如患者体温过高，应及时通知医生做出相应的处理，给予物理降温或药物降温，并做好护理记录。 4、指导患者进食高蛋白、高热量、易消化、低温软质食物，避免进食坚硬的食物，以免划伤牙龈导致出血。 5、指导患者勿用力咳嗽，勿用手挖鼻孔，以免诱发出血。 6、指导患者多饮水，输液使每小时尿量大于150ml,并保持碱性尿，如出现少尿、无尿，按急性肾衰竭处理。 7、口腔护理：患者牙龈及口腔黏膜有出血时，应指导其用冷开水漱口；无出血时，护士应做
11、好口腔护理，早晚各一次，饭后漱口，保持口腔清洁，避免感染。 8、基础护理：保持床单位及患者皮肤清洁、干燥。 9、心理护理，帮助病人和家庭成员正确对待疾病。 10、健康教育,保健指导 1、心理指导 向病人及家属说明白血病是骨髓造血系统肿瘤性疾病，虽然难治，但目前治疗进展快、效果好，应树立信心。 2、活动与饮食指导 缓解期应保持良好的生活方式，生活要有规律，保证充足的休息和睡眠，每天睡眠时间保证8-10h。饮食应富含营养，清淡、少刺激、避免辛辣的食物。 3、预防感染和出血的指导 注意个人卫生，少去人群拥挤的地方，注意保暖，避免受凉，经常检查口腔、咽部有无感染，学会自测体温，不用牙签剔牙、用手挖鼻孔，避免创伤等。定期门诊复查血象，发现出血、发热及骨、关节疼痛要及时去医院检查。 4、用药指导 指导病人按医嘱用药，不要使用对骨髓造血系统有损害的药物。 5、长期接触放射性核素的工作人员，必须严格遵守劳动保护制度。 6、分段化疗出院:休息期间，每周查血常规一次，当白细胞低于3109/L(正常4109/L至10109/L)或高热、口腔粘膜溃疡，应回医院门诊按及时处理。休息期间，加强营养，避免到公共场所，以防感染。 7、完全缓解后出院：定期回院复查：出院后定期回院复查，一般出院后一个月回院复查，以后每三个月复查一次，随诊五年后无复发症状和任何不适，就算治愈了。,谢谢!,
