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1、甲状腺良性肿瘤病人的护理,兰州大学 第二临床医学院 2010级护理 朱琳,护理查房,护理查房,护理评估,疾病相关知识,护理计划,护理评价,护理措施,护理诊断,临床表现,病因,概念,辅助检查,处理原则,术后并发症,疾病相关知识,甲状腺上动脉 甲状腺下动脉,动脉,动脉 静脉,神经,功能：,甲状腺上中下静脉 甲状腺上下动脉,喉返神经 喉上神经,功能：合成、储存、分泌甲状腺激素（物质和能量代谢） 增加全身氧耗和产热；增加三大营养物质的分解；促进生长发育和组织分化；影响体内水和电解质的代谢,甲状腺,甲状旁腺,功能： 分泌甲状旁腺激素 调节体内钙的代谢并维持钙磷的平衡,主要为甲状腺腺瘤，约占甲状腺疾病的6
2、0%。大多数是无痛的孤立结节，多见于40岁以下的妇女。 病理分型：滤泡状腺瘤 乳头状囊性腺瘤,甲状腺良性肿瘤,甲状腺素（碘）的摄入异常 碘是人体的必需元素，但是碘不足或过量时，都会使甲状腺的形态结构和功能发生改变 内分泌紊乱 甲状腺乳头状腺瘤和促甲状腺激素关系密切，有人认为促甲状腺激素（TSH）长期刺激，能促使甲状腺增生，形成结节，甚至演变为恶性肿瘤,病因,放射性物质的影响 已经证明头颈部放射是甲状腺瘤的重要致病因素，特别是儿童 遗传因素 甲状腺肿瘤的发生可能与遗传因素有关，此现象在甲状腺髓样恶性肿瘤患者较为突出，5%-10%的髓样癌患者具有阳性家族史,病因,滤泡状,乳头状囊性,因囊管血管破裂
3、 而发生囊内出血 肿瘤可迅速增大 局部有压痛,无不适症状 圆形或椭圆形结节 多为单发，表面光滑，稍硬，无压痛 边界清楚，随吞咽上下移动 生长缓慢,有完整包膜,临床表现,临床表现,1、 甲状腺超声波检查：B超可以明显辨别甲状腺肿块属于囊性或实质性，彩色B超还可以观察肿块的血流情况，以此为诊断良、恶性肿瘤提供参考，血流丰富者有恶变可能。 2、甲状腺吸131碘率测定：无论良、恶性肿瘤，甲状腺吸131碘率多为正常，功能自主性甲状腺腺瘤可以偏高。 3、甲状腺核素扫描：甲状腺腺瘤及少数甲状腺癌可以表现为热结节或温结节，甲状腺囊肿、甲状腺腺瘤囊性变或内出血表现为凉结节或冷结节，一般轮廓清晰，边界规则,辅助检
4、查,4、颈部X线检查：当甲状腺肿瘤巨大时，可见气管受压或移位，部分瘤体内可见钙化影像。甲状腺淋巴造影显示网状结构中有圆形充盈缺损，边缘规则，周围淋巴结显影完整。 5、病理检查：有助于甲状腺肿瘤病理性质的确定。但目前对甲状腺针刺活检在诊断甲状腺恶性肿瘤中的地位意见不一，有的学者认为必须除甲状腺炎外始可进行。 6、基础代谢率%=（脉率+脉压-111）% 充分睡眠，清晨安静、空腹时测定 BMR正常值为-10%+10% 轻度甲亢：20%30% 中度甲亢：30%60% 重度甲亢：60%以上,辅助检查,原则上行包括腺瘤的患侧甲状腺大部分或部分切除,处理原则,护理评估,病史 患者高永霞，女，46岁，因“发现
5、颈部肿块2年余”于2014年5月21日入院，诊断为甲状腺肿、甲状腺良性肿瘤，于5月26日行甲状腺次全切除术（包括肿瘤在内的右甲状腺侧叶及峡部） 既往史：否认高血压，糖尿病史，否认乙肝、结核接触史 主诉：颈部肿块进行性增大 查体：生命体征平稳，气管居中，甲状腺右叶可触及4*3的肿块，质韧，可随吞咽动作上下移动，边界请，无震颤，未闻及血管杂音，心肺腹查体未见明显异常，双下肢不肿,护理查房,辅助检查 甲状腺功能七项：前五项正常 甲状腺微粒体抗体大于3000U/ml，甲状腺过氧化物酶抗体大于1300U/ml 颈部B超：甲状腺内实性占位（右叶多发） 心电图：窦性心律，U波改变，异常心电图 测定基础代谢率
6、：正常 血钾：3.68mmol/l 正常值：3.5-5.5mmol/l 心里社会状况,护理查房,护理评估,辅助检查 甲状腺功能七项： 1促甲状腺激素（TSH）正常参考值：0.494.67 mIU/L 2总三碘甲状腺原氨酸（T3） 正常参考值：0.451.37 ng/ml 3总甲状腺素（T4）正常参考值：4.512 ug/dl 4游离三碘甲状腺原氨酸（FT3） / 游离甲状腺素（FT4） 正常参考值：FT3 1.453.48 pg/ml FT4 0.711.85 ng /dl 5抗甲状腺球蛋白抗体（Anti-TG，TGA） 正常参考值：034 IU / ml 6抗甲状腺微粒体抗体（Anti-TM
7、，TMA） 正常参考值：050 IU / ml,护理查房,护理评估,恐惧 与颈部肿块性质不明，担心手术及预后有关 清理呼吸道无效 与咽喉部及气管受刺激、分泌物增多及切口疼痛有关 潜在并发症： 呼吸困难及窒息、吞咽困难、喉返神经或喉上神经损伤，手足抽搐，甲状腺危象等,护理查房,护理诊断,能有效清除呼吸道分泌物，呼吸道保持通畅 术后未发生并发症，或并发症能被及时发现和处理,护理查房,护理目标,护理措施（术前护理）,心理护理 对诊断、术中疼痛、术后后遗症及自我形象的顾虑 介绍各种术前检查的意义、注意事项 常规检查 颈部摄片：了解气管是否受压或移位 心电图检查 喉镜检查：确定声带功能 测定基础代谢率
8、介绍手术方法及成功病例 避开月经期。,护理查房,饮食护理 甲状腺手术病人术前要注意营养，给予高热量，高蛋白，高维生素饮食。以清淡，易消化饮食为主。 术前2周开始禁食刺激性食物。 勿进食对中枢神经有兴奋作用的饮料，如浓茶，咖啡等 勿进食富含粗纤维的食物,护理查房,护理措施（术前护理）,护理查房,体能训练及体位准备 头低肩高位：让病人仰卧，伸颈，垫高肩背部，头后仰，尽量使下颌，气管，胸骨处于同一水平线，充分暴露术野部分。 指导病人练习深呼吸，学会有效咳嗽及咳痰，训练床上大小便 术前备皮,护理措施（术前护理）,护理措施（术后护理）,常规遵医嘱特护，鼻氧管吸氧2L/min，心电监护，补液支持治疗 因施
9、行全麻，术后平卧位，待清醒后半卧位，以利于呼吸和引流 保持呼吸道通畅，指导雾化吸入，物理排痰（改变体位，有效咳嗽，拍背，机械排痰）,护理查房,切口及引流管的护理 切口： 局部切口冰袋持续冷敷24 h，可使血管收缩，减少渗血。冰袋不可过重，以免压迫颈部引起呼吸及引流管不畅。 引流管： 妥善固定，保持通畅，负压引流管不可扭曲、反折，防止脱落。及时通知医生更换敷料，保持其清洁干燥 密切观察引流液色、质、量，一般24 h不超过50 ml，以后逐渐减少，如出血新鲜、量多且有血凝块，应立即报告医生，拆开切口重新止血，必要时再次手术。常规于患者床旁放置无菌气管切开包及手套备用，如无异常，引流管一般于48 h
10、后拔出。,护理查房,护理措施（术后护理）,病情观察（及时发现并处理并发症） 监测生命体征（体温、脉率、脉压正常） 伤口渗血情况（冰袋压迫，用药止血，引流管护理完善，未脱出，因此伤口敷料干燥，未渗血） 引流液的色（淡血性液体）和量 鼓励患者发音，无声音嘶哑（术中未损伤喉返神经） 进食后反应，无呛咳（术中未损伤喉上神经） 呼吸情况（未发生呼吸困难和窒息） 无手足抽搐（手术中未损伤甲状旁腺） 未发生甲状腺危象（术前准备充分，患者没有甲亢症状）,护理查房,护理措施（术后护理）,1）术后切口出血 原因：咳嗽、呕吐、频繁活动、说话过多、血管结扎脱落、切口止血不彻底 出血时间：术后2448小时内 自觉症状：
11、颈部有压迫感、呼吸不畅、睡眠中惊醒 护理措施： 发现出血，协助医生床边止血 继续出血，送手术室进行止血,术后并发症,2）呼吸困难或窒息的护理 原因：切口内出血压迫气管；喉头水肿；气管塌陷；双侧喉返神经损伤 护理措施： 床边备有气管切开包、麻醉盘，观察呼吸、脉搏、 血压、切口渗血情况 吸氧，雾化吸入、稀释痰液，必要时吸痰 全麻术后，插管损伤引起喉头水肿，遵医嘱予地 塞米松，出现呼吸困难，协助医生准备行气管切开 发生气管塌陷：术后24小时内，多发于45小时 主要表现为吸气性呼吸困难，烦躁不安，头部出汗 等并呈进行性加重，协助医生气管插管或气管切开,术后并发症,3)喉返、喉上神经损伤的观察及护理 喉
12、返神经损伤： 一侧：声音嘶哑 双侧：失音、呼吸困难、窒息 护理：认真作好安慰解释工作、理疗，适当用维生素B1、B6等药物，促进供血。36月后可逐渐恢复功能 喉上神经损伤： 外支：声带松弛、声调降低 内支：反射性咳嗽、误咽、呛咳 护理：关心病人饮食，应协助患者坐起进食或进半流食、半固体食物，理疗后可恢复,术后并发症,4)手足抽搐的观察和护理： 原因：甲状旁腺术中受损伤或被切除，出现低血钙 出现时间：多发生于术后13天 表现：面部、口唇手足有针刺感和麻木感，重者出 现面肌和手足阵发性痛性痉挛 护理措施： 静推钙剂或口服钙片 血清钙、磷测定 饮食限制：含磷较高的食物，如瘦肉、蛋黄、鱼类， 多用大米、
13、水果、蔬菜等食物。 定期复检血钙、磷及尿钙、磷,术后并发症,5）甲状腺危象的观察与护理: 原因：与术前准备不足，甲亢症状未能很好控制及手术应激有关 出现时间：甲状腺危象多发生在术后1236小时 表现：高热(39以上)，烦躁、多汗、博脉加快、 血压增高、食欲减退、恶心、腹泻 护理措施： 保持环境安静，避免不良刺激 绝对卧床休息，监测体温、呼吸、脉搏、血压、神志 体温达39以上，予物理降温、药物降温 吸氧，静脉补充葡萄糖，以补充能量 遵医嘱予碘剂、激素、利血平、心得安、镇静剂等对征处理 腹泻患者，注意做好肛周护理,术后并发症,饮食营养 术后6小时后给予少量温凉水，无呛咳或误咽后进食微温流质食物，忌
14、过热食物（血管扩张，加重出血），逐步过度为半流质和软质食物，禁忌刺激性食物,护理查房,护理措施（术后护理）,药物应用 雾化吸入（氨溴索） 止痛（止痛泵） 止血（酚磺乙胺，白眉蛇毒血凝酶） 消炎（头孢曲松钠他唑巴坦钠） 保护胃粘膜（兰索拉唑和泮托拉唑） 营养（注意补钾）尽量口服，见尿补钾，浓度，速度，总量限制,护理查房,护理措施（术后护理）,健康教育,颈部锻炼 为促进颈部功能恢复，术后病人在切口愈合后可逐渐进行颈部活动，直至出院后3个月 心理调适 定期复查 教会病人颈部自行体检的方法；病人出院后须定期随访，复诊颈部、肺部和甲状腺功能等。若发现结节、肿块或异常应及时就诊,护理查房,健康教育,颈部甲状腺检查方法 查看甲状腺的对称性和大小, 观察吞咽动作,如果甲状腺也会随者患者的吞咽而向上移动,，令受检者进行吞咽活动,如果软组织在手指出现滑动的迹象,可判断是否有肿块现象 查看甲状腺侧叶，观察患者的甲状腺部位是否有异常情况。,护理查房,健康教育,颈部功能锻炼 练习如下动作 低头和抬头：低头时尽可能下颌贴近胸壁，抬头时头向后仰 转动颈部,左右转动接近90度角 左右屈颈,耳贴近肩头 连续做以上动作,每次至少10遍，动作幅度有小及大，锻炼时间逐渐延长。,护理查房,护理评价,能有效清除呼吸道分泌物，呼吸道保持通畅 术后未发生并发症,护理查房,谢谢聆听,
