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1、机械通气 基础版,皖南康复医院芜湖市五院 重症医学科 芮祖琴,题 纲,题 纲,1.如何选择模式,辅助/控制通气（A/CMV） 同步间歇指令通气（SIMV） 压力支持通气（PSV） 双相气道正压通气（BIPAP）,1.机械通气的模式,反映呼吸机通气过程中气流发生的特点 吸气触发（trigger） 吸气控制阶段（control） 呼气切换（cycle） 呼气阶段（expiration） 反映不同呼吸方式间的关系 指令通气（mandatory） 辅助通气（assist） 支持通气（support）,2006：IBW（8-12ml） 2012：IBW（6-8ml）,1.压控OR容控,1.压力控制,1.
2、容量控制,题 纲,目的 心肺功能支持 镇静肌松保驾护航,2.普通术后,首选A/C,2.初始模式参数选择,Trigger 1-3L/min 1-3cmH2O 自主 Time（RR) 10-12次/分 机控,当自主呼吸频率低于后备频率，启动控制通气 当自主呼吸频率高于后备频率，启动辅助通气,2.参数设置,PS20cmH2O,Ti（0.8-1.2s） PEEP 初始 3-5cmH2O 视患者氧合状况适当增减,2.参数设置,2.吸气触发的设置,2.吸气触发的设置,压力触发 0.53 cmH2O 流量触发 0.55 L/min,吸气触发过程,2.流量触发机置,基础气流 （base flow）,10L/m
3、in,流量触发灵敏度 2 L/min,8 L/min,2 L/min,2.流量触发机置,PT：压力触发 FT：流量触发,Am J Respir Crit Care Med, 1998, 157:135143,触发 延迟时间,触发功,2.流量与压力触发的比较,2.流量与压力触发的比较,流量触发 改善吸气触发灵敏度 降低吸气触发功耗,2.压力与流量触发的共同缺点,均不能克服内源性PEEP对触发的影响,肺泡内压力,触发阈值,2.神经电活动触发（neural trigger）,克服内源性PEEP对触发的影响 见于NAVA模式 改善人机协调 设置参数： 膈肌电位：0.51.5 uv,2.神经电活动触发（
4、neural trigger）,2.吸气时间（Ti）/吸呼比（I：E）的设置,2.吸气时间（Ti）/吸呼比（I：E）的设置,吸气时间包括 送气时间 吸气暂停时间 一般设置 Ti 0.81.2 秒 I：E 1： 3 1：1.5 呼吸机无法完全控制患者的呼气时间,例：在A/C模式下,设置RR 20次/分，I:E=1：1 Ti=1.5 秒 现患者呼吸频率增加至30次/分 此时呼吸机送气时间是？ 1.5秒 此时实际吸呼比是？ 3:1,2.吸气时间（Ti）/吸呼比（I：E）的设置,主要作用 延长吸气时间，增加平均气道压 改善氧合 实施反比通气 监测平台压 缩短吸气时间，延长呼气时间 减轻气体陷闭,2.吸
5、气时间（Ti）/吸呼比（I：E）,只见于容量型通气模式 流速波形种类：,方波,递增波,递减波,正弦波,2.波速波形的设置,Effects of Alteration in Inspiratory Flow Waveforms on Breathing Mechanics in COPD Patients,Yang SC, et al. Chest, 2002,122:2096-2104,（方波）,（正弦波）,（递减波）,（峰压）,（死腔通气）,2.波速波形的设置,Effects of Alteration in Inspiratory Flow Waveforms on WOB, Respir
6、atory Metabolism, and Symptom Score in COPD Patients,Yang SC, et al. Chest, 2002,122:2096-2104,（方波）,（正弦波）,（递减波）,（呼吸功）,（症状评分）,2.波速波形的设置,气道峰压低 改善人机协调性 降低呼吸功耗 促进气体分布、减少死腔 延长吸气时间,2.递减波的优势,题 纲,2.ARDS,肺过度充气 （肺容积伤）,肺组织周期性扩张 和陷闭（肺萎陷伤）,A 肺实变区； B 正常肺组织区（“婴儿肺”）； C 肺萎陷区,Moloney ED，et al. Br J Anaesth, 2004, 92:
7、 261-270.,33,呼吸机相关性肺损伤（VALI）,（肺容积伤）,（肺萎陷伤）,（肺生物伤）,（氧中毒）,（气压伤）,2.ARDS,肺顺应性: 压力-容量曲线,0,20,40,60,20,40,-60,0.2,0.4,0.6,Paw,cmH2O,VT,L.I.P,U.I.P,Use P-V curve as a guide to set the appropriate level of PEEP,PEEP=L.I.P+2cmH2O,2.ARDS,2.ARDS,低位拐点,高位拐点,2.ARDS,2.ARDS,题 纲,2.COPD,气道陷闭的肺组织，如COPD 改善吸气触发做功,2.PEEP
8、的作用,PEEP= 2 cmH2O,PEEP = 7 cmH2O,2.PEEP对COPD患者触发的影响,*,*,2.PEEPe对PEEPi的影响,内源性PEEP =15 cmH2O PEEP=内源性PEEP*80%,2.PEEPe对PEEPi的影响,题 纲,呼吸机相关原因 模式、参数的设置 报警线的设置 呼吸机故障 管路相关原因 气管插管/气切套管堵塞、扭曲、贴壁 管路堵塞、断开 患者相关原因 烦躁、咳嗽 病情突然变化,3.报警的常见原因,识别报警信息及级别 分析可能原因 给予相应处理,操作者因素,患者因素,呼吸回路及人工气道相关因素,呼吸机因素,切忌随手消除报警,3.处理步骤,务必保证患者基
9、本的通气和氧合 简易呼吸器 纯氧吸入 尽量避免呼吸机相关并发症的发生 呼吸机相关肺损伤 循环抑制,3.呼吸机报警处理的基本原则,3.呼吸机报警上下限的设置！,运动方程：P= RFlow+ Vt/Cresp+PEEPi,P,3.高压报警,P1= 流速 x 阻力,P2=潮气量/顺应性,P3=PEEP,Paw,P总 = 气道阻力气体流速 + 潮气量/顺应性 + PEEPtot,克服气道阻力,克服弹性阻力,PEEPe + PEEPi,呼吸力学监测：运动方程（equation of motion）,3.运动方程,PIP= Flow x Resistance + Volume/compliance + P
10、EEP 顺应性 气道和气管内导管阻力 潮气量 PEEP 吸气流速,Ppeak,气道峰压（PIP）的影响因素,3.气道峰压影响因素,气道阻力（Resistance）：人体气道+人工气道 Raw8l/(r4) 正常值6-8cmH2O/L/S,呼吸系统的阻力,3.呼吸系统的阻力,气道阻力的计算,R=P / Flow=(Ppeak-Pplat)/Flow,3.气道阻力的计算,3.气道阻力的计算,例：气道阻力的计算,Raw=（Ppeak-Pplat）/Flow =（41-24）60 / 25 = 41 （cmH2O/L/S）,呼吸系统的阻力,顺应性（compliance）:单位压力引起的容积变化 CV/
11、P 具有容积依赖性 正常值60-80ml/cmH2O,3.呼吸系统的阻力,顺应性的计算,静态顺应性： 无气流存在 C静态= VT /（Pplat-PEEP） 动态顺应性： 有气流存在 C动态=VT/（PpeakPEEP）,压力,时间,峰 压 （Ppeak）,平台压 (Pplat),PEEP,3.顺应性的计算,C=V/P =VT/(Pplat-PEEP) =350/（24-0） =22（ml/cmH2O）,3.压力-容量曲线,3.压力-容量曲线,正确的计算方法,C=V/P =VT/(Pplat-PEEP-PEEPi) =350/（24-0-15） =39（ml/cmH2O）,监测气道阻力和肺顺应
12、性的临床意义,气道阻力增加 与人工气道有关 管腔狭小，扭曲，痰痂形成与气道有关 气道痉挛，分泌物增加,弹性阻力增加（顺应性降低） 肺水肿，实变，纤维化，肺不张 气胸、胸腔积液 脊柱侧弯或其他胸壁畸形 肥胖、腹胀 动态肺充气,AECOPD,ARDS,3.临床意义,高压报警的常见原因是什么？,患者因素 气道阻力增加 气道痉挛、分泌物的潴留等 呼吸系统顺应性的降低 肺水肿、气胸、肺过度充气等 咳嗽、烦躁等原因造成的人机不协调,3.高压报警原因,人工气道因素 痰液堵塞 导管打折、扭曲 导管末端贴壁 气囊堵塞导管末端,呼吸机管路 扭曲、打折、受压 冷凝水的积聚,3.高压报警,操作者因素主要涉及机械通气参
13、数的设置和调节 潮气量 压力 流速 导致人机对抗的其他参数,3.高压报警,处理流程,是否紧急/危及生命?,断开 简易呼吸器,YES,NO,处理流程 ,患者是否改善?,患者,管路,YES,NO,人工气道,呼吸机,监护仪循环/氧合,气压伤 气道阻塞 气道痉挛 肺栓塞,痰栓 插管脱出 插管移位 气囊破裂,积水 打折 漏气 断开,设置错误 电子故障 机械故障,3.处理流程,保护性措施,呼吸力学监测,管路,吸痰管,查体,主诉,气道,呼吸机,患者,调整模式参数,检测机器,同步性,阻力,顺应性,患者气道,肺外,肺内,人工气道,辅助检查,气管镜,呼吸机管路,胸片,ECG,血,处理流程,3.处理流程,3.撤机,
14、3.撤机,PSV CPAP T管,3.SBT,PEEP5cmH2O FiO20.4,3.SBT参数,见于压力支持通气（PSV） 主要用于触发呼吸机呼气 单位：百分比（% ）,3.流量切换（呼气触发灵敏度，ETS）,时间切换 压力切换 容量切换 流量切换,1,3,4,20,T Sec,Paw,（cmH2O）,PEEP,3.呼气切换（cycle）,一般设置于25% ETS越大 潮气量和吸气时间越小 ETS越小 潮气量和吸气时间越大,25%,3.ETS的设置,Tassaux D, et al. Am J Respir Crit Care Med, 2005, 172: 12831289.,3.ETS
15、在COPD患者中的设置,无效触发 次数,吸气延迟 时间,内源性 PEEP,3.ETS对呼吸形式和人机协调性的影响,触发做功,膈肌做功,跨膈压,3.ETS设置对吸气功的影响,适当增大ETS 改善人机协调 降低PEEPi 降低呼吸触发功耗,3.ETS在COPD患者中的设置,Anesth Analg, 2001, 92:161165,3.ETS在ALI/ARDS中的设置,对呼衰机械通气患者正式脱机的评估应在自主呼吸模式期间进行，而不是仍在控制通气支持时评估，初始简单的自主呼吸使用于评价连续正式SBT的能力。评估正式SBT期间病人耐力标准是呼吸类型，足够气体交换，血流动力学稳定以及主观感觉。SBT耐受时间为30-120分钟，应试图考虑永久通气机撤离。A,3.时间,3.试验终止标准时间,题 纲,
