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1、文献解读-TRISTAN研究,TRISTAN-,TRial of Inhaled STeroids ANd long-acting 2 agonists 吸入性糖皮质激素和长效2受体激动剂联合治疗的研究,Calverley P et al. Lancet 2003; 361: 449-56,TRISTAN研究目的,比较沙美特罗/丙酸氟替卡松联合治疗、单药治疗以及安慰剂在COPD患者中的疗效和安全性,Calverley P et al. Lancet 2003; 361: 449-56,入组标准,25个国家196个呼吸中心中诊断为COPD的患者 支气管扩张剂使用前FEV125-70%预计值，支气
2、管扩张剂使用后FEV1增加小于预计值得10% FEV1/FVC70% 吸烟史10包年 慢性支气管炎病史，过去的3年中，症状急性加重每年1次，同时在过去的1年中存在1次需要口服类固醇和/或抗生素治疗的急性加重 无其他肺部疾病，无规律氧疗，试验开始前4周中未使用口服激素、高剂量ICS或抗生素,Calverley P et al. Lancet 2003; 361: 449-56,研究设计,评估,-2,0,4,2,8,16,24,32,52,54,40,周,导入期,SALM 50 ug bid,SALM/FP 50/500 ug bid 准纳器,FP 500 ug bid,安慰剂,2周,随访,Cal
3、verley P et al. Lancet 2003; 361: 449-56,研究终点,主要终点 支气管扩张剂使用前FEV1 次要终点 肺功能（清晨PEF，支气管扩张剂使用后FEV1 ，FVC） 急性加重（中度：口服类固醇/抗生素；重度：住院治疗） 健康状况（SGRQ） 安全性（不良事件、血清皮质醇）,Calverley P et al. Lancet 2003; 361: 449-56,患者分布,Calverley P et al. Lancet 2003; 361: 449-56,人口统计学和基线特征,ICS:吸入性糖皮质激素 LABA：长效2受体激动剂,Calverley P et
4、al. Lancet 2003; 361: 449-56,支气管扩张剂使用前FEV1随着时间进程的改变,*,*,*,*p0.0001 vs 安慰剂和单药 *p0.006 vs 安慰剂,Calverley P et al. Lancet 2003; 361: 449-56,支气管扩张剂使用前FEV1的治疗差异,P0.0001 SALM/FP与所有其他治疗的差异,73ml,133ml,95ml,SALM/FP VS 其他治疗,Calverley P et al. Lancet 2003; 361: 449-56,支气管扩张剂使用后FEV1的治疗差异,SALM,FP,安慰剂,48ml *,76ml*
5、,31ml*,SALM/FP VS 其他治疗,*p0.0001 VS SALM/FP *p0.005 VS SALM/FP *p0.05 VS SALM/FP,Calverley P et al. Lancet 2003; 361: 449-56,清晨PEF随着时间进程的改变,随机化后的时间（周）,*p0.0001 VS 安慰剂和单药 *p0.0001 VS 安慰剂,Calverley P et al. Lancet 2003; 361: 449-56,清晨PEF自基线的平均改变（L/min）,清晨PEF治疗差异,SALM,FP,安慰剂,P0.0001 SALM/FP与所有其他治疗的差异,17
6、,32,18,SALM/FP VS 其他治疗,Calverley P et al. Lancet 2003; 361: 449-56,FVC治疗差异,SALM,FP,安慰剂,68ml*,SALM/FP VS 其他治疗,Calverley P et al. Lancet 2003; 361: 449-56,94ml*,155ml*,*p0.0001 VS SALM/FP *p0.01 VS SALM/FP,急性加重发生率,与安慰剂组相比，SALM/FP组中/重度急性加重发生率减低25%,0.97*,1.04*,1.05*,1.30,（n=358）,（n=372）,（n=374）,（n=361）,
7、*p0.003 VS 安慰剂,Calverley P et al. Lancet 2003; 361: 449-56,减少25%,需口服激素的急性加重发生率,与安慰剂组相比，SALM/FP组需口服激素治疗的急性加重发生率减低39%,0.46*,0.54*,0.50*,0.76,（n=358）,（n=372）,（n=374）,（n=361）,*p0.003 VS 安慰剂,Calverley P et al. Lancet 2003; 361: 449-56,减少39%,健康状况,仅SALM/FP组的健康状况在治疗52周时具有临床意义的改善,SGRQ总评分自基线的平均改变,随机化后的时间（周）,*
8、p0.021 VS SALM, FP和安慰剂,Calverley P et al. Lancet 2003; 361: 449-56,治疗相关不良反应事件,*p0.05, *p0.001,Calverley P et al. Lancet 2003; 361: 449-56,安全性,无临床上重要的血清皮质醇变化 96%的患者血清皮质醇浓度在参考范围之内与基线相比无改变 安慰剂组、SALM/FP组、SALM组和FP组分别有4%、4%、5%和6%的患者血清皮质醇浓度低于参考范围 无治疗相关的心电图改变 无皮肤瘀伤趋势,Calverley P et al. Lancet 2003; 361: 449
9、-56,研究启发,沙美特罗/丙酸氟替卡松50/500ug能有效的改善患者肺功能、减少急性加重以及改善患者的健康状况； COPD患者应考虑使用沙美特罗/丙酸氟替卡松50/500ug 联合治疗；,患者吴，男性，69周岁，农民； 慢性咳嗽、咳痰15余年，心累、气紧5年，复发加重15天，咳淡黄色粘痰，每天需使用万托林约8-10喷缓解气促症状，伴双下肢水肿； 近一年急性加重4次； 吸烟史40年，平均每天10支，未戒烟； 既往有高血压病史5年，最高血压160/100mmHg，无糖尿病史；,病例分享,体格检查：呼吸22次/分, 桶状胸，双肺叩诊成过清音，双肺闻及散在干湿鸣，双下肢中度凹陷性水肿； 身高160
10、cm ,体重58kg，BMI：22.6； mMRC：2分； 6分钟步行距离240米； CAT评分：28分；,辅助检查： 血常规：WBC 10.2109/L, N% 76.4%, HB 123g/L； 肝肾功、电解质基本正常； 血气分析：pH 7.34, PO2 55mmHg, PCO2 48mmHg, SO2 88%； 肺功能：吸入支气管扩张剂后FEV1/FVC：47.7%，FEV1：0.83L，FEV1占预计值43.4%； 胸片：慢支炎、肺气肿改变，双下肺少许炎症； 心电图：窦性心律,电轴右偏，右束支传导阻滞； 心脏彩超：右房室长大， 肺动脉高压，估测值39mmHg。,诊断： 1.慢性阻塞性
11、肺疾病（GOLD3级），急性加重期，D组（高风险，多症状）； 2.慢性肺源性心脏病（失代偿期）； 3. 型呼吸衰竭； 4.高血压病2级，高危。,COPD的综合评估和药物管理,C,D,A,B,1 0,GOLD 4 GOLD 3 GOLD 2 GOLD 1,每年的急性加重 次数,2次 或2次 以上,mMRC 0-1 CAT10,mMRC 2 CAT 10,ICS/LABA 或LAMA,SABA或SAMA prn.,LABA或LAMA,ICS/LABA 或LAMA,处理,入院后给予患者持续低流量吸氧、抗感染、支气管解痉、抗炎、间断利尿等治疗。治疗一周后患者感咳嗽、咳痰症状缓解，痰呈白色泡沫痰，气促症
12、状稍缓解，双下肢轻度水肿，复查血常规：WBC 6.5109/L, 恢复正常；血气分析PO2 70mmHg, SO2 90%，患者好转出院。,处理,出院后给予建议患者： 戒烟，坚持家庭氧疗； 沙美特罗替卡松50/500 1吸 bid； 按需使用万托林 间断口服呋塞米片利尿 注射流感疫苗及肺炎疫苗,治疗结果及转归,治疗结果及转归,治疗结果及转归,治疗结果及转归,随访的6月中患者未发生急性加重。,治疗体会,TRISTAN研究证实沙美特罗/丙酸氟替卡松50/500ug较单药成分获得更好的肺功能改善、更少的急性加重以及更佳的健康状况改善。 该病例患者因COPD急性加重导致住院治疗，综合评估为高风险，多症状D组，在治疗过程中给予沙美特罗/丙酸氟替卡松50/500ug联合治疗，患者临床症状得到控制，6月后随访其肺功能及CAT评分均得到有效改善，因此对于COPD患者应考虑使用沙美特罗/氟替卡松50/500ug联合治疗。,谢 谢！,
