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1、新生儿氧疗与CPAP,广东省第二人民医院儿科 傅万海,一、氧是维持生命的要素之一,氧也是一种药物,正常人不同氧浓度条件下耐受 呼吸停止时限,呼吸空气时：3.5min 呼吸40%氧时：5.0min 呼吸100%氧时：11min,氧耐受的生理曲线变化,低氧血症的程度分类,轻度：无紫绀 PaO26.67KPa (50mmHg); SaO290% 中度：有紫绀 PaO2 4-6.67KPa (30-50mmHg)；SaO260-80% 重度：显著紫绀 PaO2 4KPa (30mmHg); SaO260%,二、低氧血症或缺氧的原因,肺泡通气不足（A） 通气/灌注（VA/Qc)比例失调（a) 弥散量减少
2、（Aa) 右至左的分流血量增多（Qs/Qt增多) 大气性缺氧（高原） 瘀血性缺氧（红细胞增多症） 贫血性缺氧（地贫） 组织中毒性缺氧（亚硝酸盐）,三、缺氧的临床症状与诊断,缺氧症状和体征 呼吸增快（tachypnea）:呼吸频率代偿性增加，足月儿超过 60-70次/ min，严重者 80100/ min 。 吸气三凹征：膈肌、辅助呼吸肌增加吸气力度和深度以增加潮气量，出现吸气时胸骨上、下及肋间凹陷。 鼻翼扇动：鼻孔扩张，新生儿呼吸气流主要经过鼻道,呼吸费力时出现鼻孔扩张和鼻翼扇动。,缺氧症状和体征,呼气性呻吟：是肺泡萎陷性疾病时的一种代偿方式,其作用类似持续气道正压 (CPAP) ,有利于增加
3、功能残气量,防止肺泡进一步萎陷。 呼吸困难：呼吸频率增快60次/分，伴明显的三凹征和呼气性呻吟，已经是呼吸衰竭的表现。,缺氧症状和体征,呼吸节律的改变： 呼吸减慢（bradypnea）：危重病例呼吸反而减慢持续低于30/ min，表示新生儿对化学刺激无反应能力，是严重呼吸衰竭的一个症状，提示病情凶险。或出现周期性呼吸甚至呼吸暂停。 呼吸暂停：早产儿呼吸暂停停止20秒以上可诊断。如20秒但有紫绀、苍白、心动过缓、低张力等亦诊断为病理性呼吸暂停。 周期性呼吸,缺氧症状和体征,青紫（cyanosis）： 生理性青紫:右向左分流-动脉导管和卵园孔未闭。 中心性青紫：肺源性青紫和心源性青紫。 周围性青紫
4、：血流速度缓慢，还原血红蛋白量增加。 神志改变:精神萎靡,反应差,肌张力低下，缺氧严重出现昏迷; 循环改变:肢端凉,皮肤毛细血管再充盈时间延长,心率 100/ min。,血气分析,PH：溶液内 H+ 的浓度决定着溶液的酸度。 PH是溶液内 H+ 浓度的负对数， 即 pH=-lg H+ =lg 1 H+ 血液pH值有年龄差异：婴幼儿低于儿童，儿童低于成人。因为年龄越小，血浆PCO2越高，新生儿出生时脐动脉血PH为7.26，生后24小时动脉血PH为7.35-7.44。,血气分析,血氧分压（PO2）：PaO2是动脉血浆中物理溶解的氧分子所产生的压力。 PaO2的范围为10.7-13.3kPa（80-
5、100mmHg）。 新生儿出生时较低，为8-12kPa（60-90mmHg）,血气分析,二氧化碳分压（PCO2）：PaCO2代表物理溶解于血浆中的CO2分子所产生的压力或张力，它反映肺泡通气量的水平。 正常值：PaCO2为4.7-6.0kPa（35-45mmHg），平均5.33 kPa（40mmHg）。 呼吸性碱中毒： PaCO2 ，通气过度，CO2排出过多。见于代谢性酸中毒的代偿等。 呼吸性酸中毒： PaCO2 ，通气不足，CO2潴留，见于代谢性碱中毒的呼吸代偿等。,血气分析,氧饱和度(SO2)：SO2是指动脉血中Hb与氧结合的程度，以%表示 血液中的氧的结合形式： HbO2 每克Hb最多结
6、合氧1.34ml,血气分析,氧解离曲线： PaO2与SO2的关系呈“S”形曲线，既氧解离曲线。 胎儿血红蛋白与氧的亲和力大。 影响因素： PCO2， ，pH，2，3-二磷酸甘油酸盐（DPG）使氧离曲线左移，氧释放减少。,四、氧气疗法,1、氧疗的目的：治疗各种原因引起的低氧血症和缺氧。 纠正缺氧：提高肺泡氧分压(PAO2) 改善肺泡气体交换和氧运过程从而提高动脉血氧分压(PaO2) 。 防止缺氧对机体组织和器官的不良影响和损害。 应注意避免发生氧的不良反应或氧中毒。,2、氧疗的指征,临床指征:明显的呼吸窘迫,如呼吸频率明显增加、三凹征、呼吸困难、紫绀等，表明已有缺氧，必须及时给氧。但对于轻、中度
7、缺氧是否需要给氧，需进行血氧测定。 血气指征: PaO2 7.3kPa(55mmHg) , 新生儿相当于SaO2 0.90 ,濒临失代偿的边缘,为氧疗的绝对指征,不能等到PaO2 降至 6.7kPa（50mmHg） 才给氧。 （指南）临床上有呼吸窘迫的表现，在吸入空气时，动脉氧分压50mmHg或经皮氧饱和度85%。,3、氧疗的监护和管理,观测血气、神志、精神、紫绀、呼吸、心率、血压和咳嗽; 氧气必须湿化和加温; 给氧前对导管和鼻塞进行检查; 两次吸氧后,要对吸氧工具进行刷洗和消毒; 定期检查氧流量表,每天消毒湿化瓶和换水,其液面高度在10cm左右;,4、氧疗种类和方法,低流量供氧系统： 是指其
8、提供的气体不能完全满足患者的需求，需要额外补充适量的空气。 目前临床常用的有鼻塞，单、双腔鼻导管，普通面罩等。,高流量供氧系统： 是指其提供的气体都由该装置供给，气体流速快流量高，FiO2可以稳定控制并能调节。 常用的有文图里（Venturi）面罩、CPAP、机械通气。,4、氧疗种类和方法,（1）鼻导管吸氧法 包括单鼻导管、双鼻导管、鼻前庭给氧法、鼻塞给氧法、双鼻孔外置开孔式导管给氧法。吸入氧浓度的计算公式为：吸入氧浓度(FiO2)=21+氧流量(Lmin)4。 常用的低流量给氧法,适用于轻度低氧血症患儿。 新生儿一般氧流量为0.51L/ min 。 鼻导管吸氧简单、方便、舒适。但评估吸入氧体
9、积分数困难，难以充分温、湿化。,4、氧疗种类和方法,（2）面罩给氧法 简易面罩 由塑料制成,大小应以能罩住口、鼻为宜,两边以带子固定于头部,可连接于湿化加温器。 一般用氧流量为0.51L/ min ,当增大至34L/ min 时吸入氧体积分数(FiO2) 可达到0.40 左右, 适用于中度低氧血症者。,带贮氧囊面罩,面罩下端部位加一贮氧袋,与输氧导管相连,可提供高体积分数氧气吸入,应用时要求氧流量48L/ min 部分重吸收面罩:无活瓣,贮气袋与输氧导管相连，FiO2 可达0.60 左右。 非重吸收面罩:单向活瓣, 面罩两侧呼气活瓣开放,如面罩与面部放置紧密时FiO2 可达0.901.00。,
10、膠囊及面罩復甦器的尺碼,Venturi 面罩,氧射流装置：面罩下端装有一开孔的氧射流装置。 可调氧浓度： 提供的FiO2为2440。 由于高气流速，CO2 不易滞留。 可用于中等度以上缺氧儿。,Venturi 面罩,4、氧疗种类和方法,（3）头罩给氧 普通头罩：大、中、小不同型号。特点给氧方便，但FiO2 不可调节，用于轻度缺氧。 空气氧气混合器头罩： 提供混合氧，依临床所需任意调节FiO2 。 无CO2潴留。 可用于撤机后的供氧。,4、氧疗种类和方法,（4）持续气道正压给氧(CPAP) （5）机械通气,五、氧疗监测,包括临床观察及血氧监测。 紫绀改善情况 呼吸状态、节律、 心率变化 精神状态
11、 经皮血氧饱和度监测 血气分析,六、氧疗合并症及预防,氧属于气体药物:具有不良反应, 尤其是长时间吸高体积分数氧易发生氧损伤,早产儿更易发生氧损伤,应引起高度重视。 肺损伤 早产儿视网膜病 神经系统氧损伤,六、氧疗合并症及预防,急性肺损伤：短时间内吸入较高体积分数氧。 大量炎症细胞浸润,释放细胞因子。 主要病理表现:肺水肿、肺出血和炎症细胞浸润。 电镜下:毛细血管基底膜变薄、内皮细胞空泡变性和线粒体肿胀。 病情轻者临床表现不明显,常被原发病所掩盖,严重者临床表现为急性呼吸窘迫综合征。,慢性肺损伤,在新生儿主要表现为慢性肺部疾病(chronic lung disease ,CLD) ,为新生儿出
12、生一周内接受机械通气的和高体积分数氧治疗后： 生后28d 仍依赖吸氧,并有肺功能异常。 反复发生肺部感染,不易控制,气道分泌物多,呼吸困难明显,有三凹征,易发生CO2潴留和低氧血症。 肺功能指标明显下降。 部分病例并发肺动脉高压和心力衰竭。 轻症病例可在3个月内脱离呼吸机,以后病情逐渐恢复正常。 重症病例常需要机械通气或吸氧数月,甚至数年,病死率较高,存活者生长发育受到影响。,机械通气后肺病理学变化,In the control group (A), there are congested alveolar walls with leukocyte sequestration (arrowhe
13、ad). Note the alveolar edema (open arrow) and hyaline membranes (closed arrow) with alveolar wall disruption (B and C) in the CMV group. Numerous PMN (closed arrowheads) and RBC (open arrowheads) are present in the alveolar spaces. In the PLV group (D), PMN and RBC are present in airspaces, but the
14、integrity of alveolar walls is better preserved.,CMV group,CMV group,PLV group,control group,防治支气管肺发育不良（BPD）和慢性肺疾患（chronic lung disease，CLD）等后遗症的发生率,早产儿视网膜病(ROP）,出生体重 1000g 超低出生体重儿：ROP 发病率高达80%以上。美国每年约有37000 例新生儿出生体重不足1500g ,其中约8000 例(21.6 %) 发生各种类型ROP 。 ROP的发病机制？ 视网膜发育未成熟：可能是主要原因。 缺氧、感染等作用：缺氧导致一系列血
15、管生长因子大量分泌, 促使新生血管大量生成, 导致ROP；感染导致视网膜血管发生充血水肿,严重者血管闭塞。 吸氧：视网膜发生血管增生,导致ROP。,防治及减少视网膜病（ROP）等后遗症的发生率,神经系统的损伤作用,氧自由基的产生：不饱和脂肪酸, 被氧化, 溶酶体破坏,导致细胞死亡。 常压氧：脑血管受损伤，由于血脑屏障和脑血流的自动调节作用,及脑组织利用氧的速度快。 高压氧：神经细胞受损伤，高压氧可引起选择性神经元死亡,常累及视前区、黑质和白质等。 新生儿：临床表现主要为颅内压增高、惊厥和昏迷,严重者留有后遗症。,第二部分:持续气道正压通气(CPAP),CPAP 的双重作用： 治疗作用 增加功能
16、残气量，萎陷肺泡扩张；增加肺泡内压，减少肺内分流，增加肺氧合。 不利影响 呼气阻力增加，二氧化碳潴留；胸内压增加，回心血量减少，心输出量下降。,一、CPAP的发展,1971 年Gregory 等经气管插管使用CPAP 治疗NRDS, 使萎陷的肺泡复张 1973 年 kattwinkel 通过鼻塞使用CPAP 鼻塞CPAP(nasal CPAP)得到普遍化应用,1975年，设计简易水封瓶CPAP,CPAP,适应症：新生儿肺透明膜病、肺炎、肺不张、肺水肿及肺出血等。 CPAP的模式 简易的水封瓶与加温湿化 器（纯氧） 空氧混合器（氧浓度可调） 方法 鼻塞式 鼻罩式（或有鼻咽导管式） 气管插管式,CPAP,鼻罩式,二、CPAP的作用原理,1、增加跨肺压：使气道持续保持正压，间接增加跨肺压(跨肺压是肺内压与胸膜腔内压之差 )。 2、增加功能残气量，扩张肺泡，通过重新扩张萎陷的肺泡，增加功能残气量，改善氧合 。,二、CPAP的作用原理,3、减少肺表面活性物质消耗：肺泡萎陷时肺泡面积减少，PS消耗增加，CPAP通过扩张肺泡，
