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1、婴幼儿中心静脉置管,陈锡明,上海交通大学医学院 附属新华医院麻醉科 ,2,先心病和其它大手术、重症监护治疗或某些慢性疾病的婴幼儿常需放置中心静脉导管 讨论婴幼儿中心静脉置管技术及其并发症的防治,3,内容,置管途径 超声辅助技术 最佳置管深度 导管位置不当 并发症 感染控制,4,置管途径,婴幼儿中心静脉置管难度较大 Finck 锁骨下静脉成功率 6个月 96% 6个月 79% Iovino 229例小儿的经验 气胸 锁骨下静脉vs置管颈内静脉 2.7%vs与1% 推荐首选颈内静脉,5,置管途径,脐静脉 颈内静脉 锁骨下静脉 股静脉 外周导入中心静脉置管 经胸直接心腔内置管,6,7,8,颈内静脉,
2、婴幼儿头大颈短，体表标志不清楚 颈内静脉与颈动脉常呈部分或全部重叠误入颈动脉高达10%-15% 首选右侧径路 穿刺时婴儿头部侧转不宜45 否则颈内静脉与颈动脉重叠的机会增大 按压肝区使颈内静脉明显增粗，提高成功率,9,1. High approach, midway between mastoid process and sternal notch. 2,3. Middle approach using apex of muscular triangle or cricoid cartilage. 4. Low approach using jugular notch. 5. Lateral
3、approach to subclavian venipuncture.,10,颈内静脉穿刺入路,11,12,13,14,15,16,穿刺方法,17,18,19,20,21,22,23,锁骨下静脉,静脉与体表标志相对恆定 成功率高 气胸也较高 导管进入对側头臂静脉约为5%-20% 首选右侧径路,24,锁骨下静脉,穿刺点在锁骨中点外1-2cm 针尖指向胸骨上窝 紧贴锁骨下进针 呼气期进针可减少气胸发生 约半数在退针时见回血 穿刺的方向十分重要 偏向头部易致误入动脉 偏后易致气胸 穿刺过深可能刺入气管,25,26,27,股静脉,穿刺点 位于腹股沟韧带下方1-2cm，股动脉旁0.5-1cm 当无明显
4、腹腔内压升高或下腔静梗阻情况时，经下腔静脉测得的静脉压与右房压相同,28,股静脉,29,脐静脉,出生后3-5天内静脉导管未闭合 经脐静脉一般可进入下腔静脉 若脐静脉导管已闭合 经脐静脉插管进入肝静脉的分枝 不能准确监测中心静脉压 置管后需X线，导管尖端的位置,30,31,脐静脉置管,并发症: 门脉血栓形成 感染 心内膜炎 门脉硬化 心包填塞,32,外周导入中心静脉置管,王晓东 周晓光: 22例极低出生体重儿的静脉营养 贵要、肘正中、头静脉、腋静脉置管 20/22例（90.9%)患儿成功置管 平均留置时间为13.26.4d 塞管1例、导管末段细菌培养阳性3例 PICC使VLBW患儿顺利完成过度
5、王晓东 周晓光:外周导入中心静脉置管术在极低出生体重儿中的应用.中国当代儿科杂志.2002,4(3).-223-224,33,外周导入中心静脉置管,崔其亮: 84例 新生儿 静脉营养通道 贵要、肘正中 平均20天(最长80 天) 3例导管破裂, 5例导管培养+ 崔其亮: 外周穿刺中心静脉置管术在新生儿中的应用.新医学.2002,33(10).629-630,34,经胸直接心腔内置管,在心肺转流的复温期置入各种导管 右心房置管 左心房置管 可经肺静脉置入左心房导管 经右心室流出道置入肺动脉导管,35,超声辅助技术,超声波血管定位技术可以提高婴幼儿中心静脉置管的成功率。 Valsawa手法、按压肝
6、区和头低足高位等方法均能使颈内静脉增粗，联合应用的效果更加,36,超声多普勒血流探测器,Bratton: 婴幼儿 生手操作 成功率97%(61/63) 经典法62%(13.21) J Cardiothoracic & Vascular Anesthesia 1998,12:523-526,37,Audio Doppler-guided puncture of the internal jugular vein in an infant.,38,Two-dimensional ultrasound view of the internal jugular vein (larger circle,
7、 above and to the right of the smaller carotid artery).,39,The tip of the right internal jugular catheter is in the SVC, 6 mm above the RA.,40,经食道超声: 导管尖端位于上腔静脉内经 食道超声心动图技术有助于术中即刻观察到中心静脉导管的位置 Andropoulos: J Cardiothoracic & Vascular Anesthesia 1999,13:320-321.,41,.,导管尖端位于右房内1.8mm Andropoulos: Anesth
8、 Analg, 1999:65-70,42,最佳置管深度颈内静脉和锁骨下静脉,尖端位于上腔静脉的上半部份 上腔静脉位于心包反摺线之上 即使静脉壁穿孔，也无心包填塞危险 经食道超声心动图技术有助于术中即刻观察到中心静脉导管的位置 心电图引导中心静脉导管置管的深度,43,44,正确位置预测 身高100cm 深度(cm)=身高(cm)/10-2 97%中心静脉导管位于上腔静脉与右房交界处,45,Andropoulos: J Cardiothoracic & Vascular Anesthesia 1999,13:320-321.,46,右侧颈内静脉/锁骨下静脉置管深度,47,48,Postopera
9、tive chest radiograph with the tip of a right internal jugular vein catheter in the mid-superior vena cava.,49,Albrecht: 新鲜尸体解剖39例:心包反摺横跨上腔静脉 气管窿突位于反摺线之上8+-0.5mm,无一例位于其之下 气管窿突是可靠、简便的解剖标志 BJA 2004,92(1):75-77.,50,The carina is not a landmark for central venous catheter placement in neonates Pediatric
10、 Anesthesia 2007 17: 968971,51,Age: postconceptional age (gestational age in weeks + weeks after delivery); distance: longitudinal distance between the carina and PR, positive distance means the PR is above the carina and negative distance means the PR is below the carina. PR, pericardial reflection
11、; Pediatric Anesthesia 2007 17: 968971,52,经股静脉中心静脉导管尖端最佳深度,靠近右心房 胸骨-脐孔-穿刺点的长度 肾静脉以下 水平,53,cm 0.45kg + 8.13 R20.84.,Correlation between the distance from the femoral insertion site to the L3 level (the optimal insertion length) and the body weight of the patients (regression line and 95% confidence i
12、ntervals). Pediatric Anesthesia，2005，15: 122124,54,中心静脉导管与长度的选择,55,56,Roth B. Anatomic relationship between the internal jugular vein and the carotid artery in preschool children an ultrasonographic study. Pediatric Anesthesia, 2008, 18: 752756.,Relationships between right (R) and left (L) internal
13、jugular veins and homolateral carotid artery (CA). Figures are given in percent. The majority of internal jugular veins are at least partially covering the internal jugular veins.,57,Ultrasound image the internal jugular vein in its classic localization.,58,Ultrasound image an uncommon internal vein
14、 localization.,59,60,Depth (cm),61,Diameter (cm),62,导管位置不当,中心静脉导管 左上腔静脉 逆行进入颈内静脉 异位引流的肺静脉内 于静脉之外,63,采用X线定位或心电图引导技术可以防止导管位置不当引起的严重并发症的发生 常规摄片以证实导管位置，然后才能开始使用化疗药物或静脉高营养 导管应位于气管隆突水平以上 摄片心影之外1-2cm的位置 必要时可经导管造影,64,65,并发症,最常见的有血栓形成与感染 心包填塞虽然罕见却可致命 长期植入的静脉装置的并发症可高达31%。 癌症病人经外周置入中心静脉导管（PICC）的并发症约为10.9%。 HIV感染患儿置入中心静脉导管的短期并发症约15%，明显高于非HIV患儿。,66,感染控制,与导管有关的感染发生率约为13.8/1000 抗菌素涂层或浸渍的导管有助于降低血内感染的发生率 Rifampine and Minocycline 一旦发现感染，应及时拔除中心静脉导管,67,68,谢谢,
